Estimadisimo foro quisiera proponer la discusion que mas que un caso es una manera de ver la medicina veterinaria y en este caso la anestesia y la analgesia, es por esto que quisiera proponer algunos casos que podrian ser reales o no pero que como quiera que sea habria que diseñarles una estrategia anestesiaca y analgesica segun sus necesidades y riego anestesico; aca la aunica "condicion" es que cada estrategia debe estar acompañada de un porque y un para que pues al fina hacernos esas preguntas es lo unico que nos hara crecer.
Comencemos: Canino, hembra, boxer, 12 años, poliuria, polidipsia, descarga vaginal purulenta, decaimiento, depresion, anorexia, hstoria de celo hace 2 meses, eco sugerente de utero reactivo y ocupado.perfil hematologico leucocitocis con neutrofilia. Quimica sanguinea BUN y creatinina elevados, tiempo de evolucion segun el propietario 7 dias.
Diagnostico: Piometra a cuello abierto, Tratamiento OVH, reto: anestesiar a esta paciente geriatrica, braquicefalica, falla renal , septicemia, clasificacion ASA 4.
Se esperan sugerencias para diseñar una estrategia anestesica y analgesica, pero recuerden sea lo que sea que sugieran debe incluir un porque y un para que.
Excelente tema Doctor, me uno a su propuesta.
Caso 1:
Antibioticoterapia 30 minutos antes de iniciar: Ceftriaxona solución inyectable 500 mg / IV (continuar SID)
Preanestesia: Tramadol 3 mg/kg como analgesia y oxigenación por 10 minutos
Inducción: Propofol 2 a 6 mg / kg (dosis efecto) intubación
Anestesia: Isofluorano
Alternativas dependiendo del estado de la paciente al momento de la cirugía:
Posterior a la inducción:
Anestesia epidural: T5 a caudal= 1.5 mL de anestesia /10 cm de columna pudiendo ser lidocaina o buprenorfina 0.125% + morfina con lo que habría anestesia por 18 a 24 horas aproximadamente pero sin perder el estado ambulatorio de la paciente.
Mantenimiento de la anestesia: Isofluorano
En caso de no contar con anestesia inhalatoria se puede continuar con:
Caso 1:
Antibioticoterapia 30 minutos antes de iniciar: Ceftriaxona solución inyectable 500 mg / IV (continuar SID)
Preanestesia: Tramadol 3 mg/kg como analgesia y oxigenación por 10 minutos
Inducción: Propofol 2 a 6 mg / kg (dosis efecto) intubación
Anestesia: Isofluorano
Alternativas dependiendo del estado de la paciente al momento de la cirugía:
Posterior a la inducción:
Anestesia epidural: T5 a caudal= 1.5 mL de anestesia /10 cm de columna pudiendo ser lidocaina o buprenorfina 0.125% + morfina con lo que habría anestesia por 18 a 24 horas aproximadamente pero sin perder el estado ambulatorio de la paciente.
Mantenimiento de la anestesia: Isofluorano
En caso de no contar con anestesia inhalatoria se puede continuar con:
Propofol 0.075 mg/Kg/min + Ketamina 2 mg/Kg/hora
Gumaro Tavizón
Gumaro Tavizón
Me uno a este protocolo, genial. Yo haria epidural sí o si. Primero fluidoteriapia para corregir deshidratacion (en lo posible) por el mayor tiempo que pueda según la condición de la paciente. Monitoreo su presión arterial buscando sistólica sobre 100 mm Hg antes de la anestesia. Preoxigenación indispensable. Premedicación con narcótico Fentanyl o el que haya disponible MENOS morfina, porque se sabe que la morfina induce Fibrosis renal en pacientes con lesiones instauradas en el riñon. Luego epidural y mantendria Fentanyl en infusión para poder manejar la oxigenación de la paciente sin mayores contratiempos. Estoy muy de acuerdo con el Dr Tavizon. Ah y obvio mantener temperatura sobre los 37 grados durante toda la cirugía.
Hola Cesar, donde has leido que la Morfina indujera fibrosis renal en caninos ?, podes darme la fuente por favor . No haria epidural para OVH porque tendria que ser una epidural alta que es mas riesgosa que el protocolo por mi sugerido.
Si haces epidural baja o se a1 ml cada 4,5 kg de perro no llegaria a producir efectos cuando ligaras y cortaras el pediculo ovarico.
Con Epidural alta si lo lograrias pero con mayores riesgos que en una inhalatoria con narcoticos, de todas formas uno hace el protocolo que le parezca menos riesgoso.
Sds Ernesto Boeri Paz
Querido Ernesto, porqué riesgos? por eso propongo que se maneje bupi a 0.125%, en esa concentración produce analgesia pero no parálisis; quiero asumir que disponemos de ventilador para cualquier problema. Un abrazo como siempre
Estimado amigo Gumaro, esas concentraciones de Bupi como bien dicen no causan paralisis motoras, pero ami particularmente las epidurales altas me parecen de mayor riego que las inhalatoria narcotica que menciono en el protocolo por mi sugerido. Ahora el colega que dijo que una dosis de Morfina inducia fibrosis renal no se de donde lo habra sacado, no lo lie nunca en caninos, supongo que lo habra leido en humanos y en tratamientos prolongados por afecciones muy dolorosas, traumatologicas u oncologicas , pero no lo he leido nunca por eso le pido bibliografia, desburrarse siempre es bueno.
abrazos Coco
Ernesto, tampoco leí nunca lo de la fibrosis ocasionada por morfina. Acá resulta un poco difícil conseguirla, se requiere receta especial, y las autoridades están supervisando cuantas ampolletas quedan de la caja que se compró, a quien se le aplicó, en qué dosis, por cuanto tiempo, etc... ya sabrás, el control que quiere ejercer la autoridad debería hacerlo en otras áreas y no con nosotros. Puedo asegurarte que el único veterinario que utiliza morfina, fentanilo, etc.. en Zacatecas somos nosotros en el Hospital. Por lo anterior comentado la utilizo mas en los casos de traumatologia que en las cirugías en las que es posible controlar el dolor con mayor facilidad. Te mando un abrazo.
En respuesta a Mario Marczuk Dyurich
Re: Estrategias Anestesicas y Analgesicas
Estimado colega usaria un protocolo que en lo posible afecte poco aese rinion ya daniado, se metabolicen rapido las drogas y de buena analgesia.
Preanestesia Midazolam o,2 mg/kg+ Morfina 0.5 mg/kg, los dos mezclados en la misma jeringa via i/m, luego de 15 o 20 minutos, via venosa fluidos y Propofo para inducir , titular dosis hasta que ma nadibula quede floja ys e pueda intubar en gral 2 a 3 mg/kg.
Luego intubar Isofluorane para mantenimiento, en caso de pozos analgesicos Fentanilo en bolos o IRC.
Monitorizacion clinica, y con pulsioximetro, monitor de EKg , presion no invasiva Doppler, y como es un ASA IV tb capnografia.
Analgesia post operatoria Tramadol cada 8 hs 3 mg/kg.
saludos cordiales ERnesto Boeri Paz
PD DEsde que se recibio mi hija GUadalupe , y es medica de planta del Hospital de pequenios UBA en el area de anestesiologia hace las anestesias ella , estimo ese seria el protocolo que usaria.
En respuesta a Mario Marczuk Dyurich
Re: Estrategias Anestesicas y Analgesicas
de Maria Victoria Bello -
Hola, que linda propuesta!!Estabilización con fluidoterapia, ringer lactato por posible acidosis+ antibioticoterapia ej:cefalotina+enrofloxacina- analisis de orina para comparar la densidad pre y pos operatoria para ver como restablece la fcion renal-glucosuria por una posibilidad de hiperglucemia por alta resistencia insulinica por la progesterona y ahí evalúo si en el suero suplemento o no con glucosa , dextrosa.. premedicación: midazolan+tramadol( no consigo morfina ni fenta)preoxigenación 20min- inducción propofol para abolir los reflejos deglutorios e intubar y realizar epidural -mantenimiento propofol goteo y según necesidad sumo ketamina- en muñon aplicaría penicilinaestrepto(por clostridium) y omentalización. continua con fluido tramadol cada 8 iv u oral mas antibiotico terapia ej :cefalexina o amox clavulanico. ahh tb haria un electro prequirúrgico busacndo arritmias por el dato de la septicemia. Saludos!!
En respuesta a Maria Victoria Bello
Re: Estrategias Anestesicas y Analgesicas
EStimada colega, creo el asunto propuesto por el dr Marzuk era estrategia anestesica y anlgesica, no entiendo para que hablar de otra cosa.
SDs Ernesto Boeri Paz
En respuesta a Ernesto Jose boeri paz
Re: Estrategias Anestesicas y Analgesicas
de Maria Victoria Bello -
Perdón, me concentré en la situación del paciente imaginandome le que le haría y no seguí la consigna,tiene Ud razón. saludos!!!
Doctora, sin comentar otros aspectos quirúrgicos que usted señala, la preoxigenación por 7 a 10 minutos es suficiente, considero que el tramadol debe de ser utilizado con precaución en pacientes gerontes, administrado TID puede provocar constipación intestinal, vómitos e inapetencia (Donald C Plumb. Manual de farmacologia veterinaria. 6a ed. Intermédica. pág 1034 a 1036).
Gumaro Tavizón
Estimado Gumaro, los efectos que mencionas del Tramadol pueden ser visto , pero por 3 o 4 dias de administarcion no los he visto, es preferible sacar el dolor me parece con una droga muy noble, barata y facil de conseguir. Desde ya los AINES como anti inflamatorios - analgesicos post OVH por Pometra pueden caudar mas danios que beneficios. To dos los otros anlgesicos narcoticos producen los efectos que mencionas en el Tramadol , pero mas acentuados, no te olvides que el tramadol no es un agonesta mu puro , sino ejerce su accion analgesica por antagonizar la liberacion de catecolaminas -serotonina y un debil efecto mu.
abrazos Coco
En respuesta a Ernesto Jose boeri paz
Re: Estrategias Anestesicas y Analgesicas
de Maria Victoria Bello -
Hola les consulto por boxer 8 años, cuerpo extraño intestinal- premedicación:tramadol(2mg kg)+ midazolan0.2mg/kg) +xilacina(1mg/kg)IM-luego aplico en la fluido 1ml de ketamina para luegor hacer epidural, pero!!!empezó a caer el pulso fue decreciendo la frec cardiaca y respiratoia hasta el paro, bolsa mas etilefrina mas atropina salió pero no me animé a realizar ni la epidural ni mas anestasia para llevarlo a plano quirurgico.que me sugieren???? pq si o si necesita cirugía, mi error creo que fue usar la xilacina en un perro con tendencia a la bradicardia, estoy penzando realizar esta tarde la intervención con propofolo mas epidural pero antes de hhacer la epi deberia atropinizar?? si alguien me puede ayudar le agradezco, slds
Doctora, la xilacina como la dexmedetomidina, la medetomidina, son medicamentoas alfa 2 agonistas, producen bradicardia que puede llegar a la presencia de bloqueos de primero y segundo grado, su dosis es de 0.5 a 1 mg/ kg. Esta contrainndicada la aplicación de atropina, lo procede es la aplicación de 10 microgramos/ kg IV del revertidos que en este caso es yohimbina o atipamezol. Le sugiero como premedicación la aplicación de Midazolam con tramadol, y continual con propofol mas ketamina. En los boxers se sugiere no aplicar acepromazina. Saludos
Gumaro Tavizón
Gumaro Tavizón
Dr Gumaro, gracias, he realizado la cirugia conel protocolo que me ha dicho mas la epidural.ha salido bien. Si le interesa , le cuento que lo que yo pensaba que era un cpo extraño intestinal,(vomitó una bolsa con la anestesia,) era una torsion testicular del testiculo retenido.greacias!!!
Felicidades Doctora, que bueno que todo salió bien. Si requiere información sobre el tema, por favor déjeme su correo y con mucho gusto le envío. Saludos
Gumaro Tavizón
Gumaro Tavizón
Hola colegas: han probado para este tipo de pacientes el remifentanilo en goteo es muy buena opcion , la droga se consigue , creo que es muy buena apcion en pacientes criticos puede bajar la frecuencia cardiaca , cosa que con atropina se soluciona.
luego 15 o 20 minutos antes se puede rescatar con tramadol o morfina
para el post daria aines a bajas dosis o con intervalos posologicos mas espaciados de ser posibles cox 2., sumado a tramadol en pacientes septicos y criticos lo usaria cada 12hs.por la posibilidad de que este embotado en el post.
gracias
javier brynkier
En respuesta a Maria Victoria Bello
Re: Estrategias Anestesicas y Analgesicas
Estimada colega, sugiero para Cx como la que mencionas recurras aun anestesista.
Sds Ernesto Boeri paz
Gracias a todos lo que intervinieron en este tema, muchos son respetados amigos míos.
Les doy las gracias como director del portal, es una alegría ver como se puede interactuar y que todos sigamos enseñando y todos aprendiendo
Gracias
Ernesto H
(jeje a ver si creen que es Ernesto B)
Los AINES no tienen ningún efecto en el posquirúrgico de una piómetra si los manejas adecuadamente, si te refieres a la insuficiencia renal que se presenta, como sabemos ésta remite tras la eliminación del foco de infección (el útero con la colecta purulenta) y con 48 a 72 horas de solución HT en la vena. Personalmente utilizo bastante el Tramadol 3 mg / kg BID + Meloxicam 0.1 mg/kg SID por 5 a 7 días con excelentes resultados. Con la morfina se elimina el dolor de inmediato, sin lugar a dudas es excelente pero, no se la entregaría al propietario para que la aplique en casa, tampoco cerrería el riesgo de las secuelas de vomito, defecación, constipación intesinal, degranulación de mastocitos, etc.. Saludos
(son las recomendaciones del Maestro de Guada y mio, es el mismo)
Hola, les consulto porque quiero hacer epidural con lidocaina y sumarle un opiode para mejorar la analgesia, pero en mi zona no se puede conseguir ni fenta ni morfina, mi pregunta es si puedo poner tramadol, que dosis? y si se aplica en la misma jeringa de lido o separados.o tb puedo usar bupivacaina con tramadol? tenia entendido que se diluia el tramadol en sol fisiologica , pero queria saber si lo incorporo solo tramdol mezclado con lido o bupi.gracias
Hola si se puede usar tramadol epidural el problema esta en que al ser lipósoluble se absorbe rapido y se va rapido el efecto con lo cual en 2 o4 horas no hay mas efecto del tramadol. con bupivacaina darias un poco mas de efecto 0.8 ml por cada 10cc de columna o en animales de menos de 10kg, 1ml cada 4.5kg de peso. solo con la morfina se podria dar analgesia de hasta 24hs.
Hola colegas, mi estrategia seria la siguiente, paso a paso
a)estabilizar
calcular deficit de fluidos (por el metodo que prefieran) y reponer segun se requiera con coloides + cristaloides (50/50)
antibioticos EV + Oxigeno hasta alcanzar una buena Fio2
b) protocolo anestesico
directamente en en vena, antiemeticos para evitar fenotiacinicos y comenzar goteo MLK (morfina + lidocaina + ketamina), cuando se logre una buena sedacion realizar peridural con lidocaina 2% a razon de 1 ml cada 10 cm de LOC, con eso llegamos hasta T10. Una ves logrado el bloqueo, inducir con profofol para intubar. Se mantiene con el goteo MLK a razon de 1 ml/kg/hora. Creo que el estado del paciente no necesita infusión de hipnóticos, solo hay que lograr que tolere el traqueo-tubo para realizar oxigenoterapia y ventilación asistida con ambu para lograr una buena saturacion y quien disponga de capnografo un mejor control de la maniobra ventilatoria.
c)recuperacion: preservar integridad de la funcion renal. evitaria aines y el rescate analgesico lo seguiria manejando con la infusion de MLK.
saludos
FRANCO
Primero deberemos saber que tipo de cirugía realizará la Doctora, considerando que en anestesia no existen los protocolos como recetas de cocina, sino que cada paciente es único para ese momento en el que será anestesiado.
Para realizar una anestesia peridural sin tener mas datos del paciente, solamente lo que indica la Doctora, preoxigeno por 7 a 10 minutos y aplicación de una benzodiacepina (diazepam o midazolam) y propofol para inducción. Si cuenta con anestesia inhalada lidocaina local en para inhibir el reflejo deglutorio e intubar y mantener con Isofluorano. Si la anestesia será TIVA mantener con propofol en pequeños bolos a efecto, realizar la aplicación epidural de bupivacaina que puede ser desde 0.125% a 0.5% con epinefrina para 4 a 6 horas de acción porque señala que no tiene acceso a opiaceos. Nunca he sabido de la aplicación de peridural con tramadol, nunca la uso con tramadol. Si el bloqueo es lumbosacro 0,5-0,8 mL/10cm de columna; T9-T10 a caudal 1-1,2 mL/10 cm y T5 a caudal 1.5 mL/10 cm. El periodo de latencia de la bupivacaina es de 10 a 20 minutos.
Lo ideal sería que la Doctora nos comentara que tipo de cirugía se realizará y en que paciente para poder sugerir algo mas concreto. Saludos
Gumaro Tavizón
Para realizar una anestesia peridural sin tener mas datos del paciente, solamente lo que indica la Doctora, preoxigeno por 7 a 10 minutos y aplicación de una benzodiacepina (diazepam o midazolam) y propofol para inducción. Si cuenta con anestesia inhalada lidocaina local en para inhibir el reflejo deglutorio e intubar y mantener con Isofluorano. Si la anestesia será TIVA mantener con propofol en pequeños bolos a efecto, realizar la aplicación epidural de bupivacaina que puede ser desde 0.125% a 0.5% con epinefrina para 4 a 6 horas de acción porque señala que no tiene acceso a opiaceos. Nunca he sabido de la aplicación de peridural con tramadol, nunca la uso con tramadol. Si el bloqueo es lumbosacro 0,5-0,8 mL/10cm de columna; T9-T10 a caudal 1-1,2 mL/10 cm y T5 a caudal 1.5 mL/10 cm. El periodo de latencia de la bupivacaina es de 10 a 20 minutos.
Lo ideal sería que la Doctora nos comentara que tipo de cirugía se realizará y en que paciente para poder sugerir algo mas concreto. Saludos
Gumaro Tavizón
Hola,gracias por responder,mi pregunta fue pensando en el caso hipotético de las cesáreas,donde las manejo con propofol,dosis bajas de Ketamina mas epidurl con lidocaina.pensando en mejorar la analgesia sin deprimir los cachorros pregunto si se podía hacer con lidocaina o bupivacaina mas un opio de,que el único q consigo es tramadol. Otra pregunta es si le realizan epidural a una chihuahua preñada para cesarea¿ y si le reducen la dosis de la misma, o que dosi usan,me da temor en perras tan chiquitas y con abdomen muy distendido, el uso epidural,que opinan,muchas gracias
Buenos días Doctora. La epidural se maneja en mg / 10 cm de columna vertebral medida desde la base de la cola a la cresta occipital, o bien ml / kg de peso, personalmente hago esto último, me parece menos complicado. Una epidural o peridural para cesárea es una anestesia alta, hasta T9, debe de tener en cuenta que la dosificación se administra por el peso ideal de la paciente no por el peso al término de la gestación que son 2 valores diferentes porque si toma éste último la dosis puede ser elevada y la anestesia muy alta, mas de lo deseado. Una cesárea con bupivacaina al 0.125% le provee una excelente anestesia por 4 a 6 horas sin que provoque falta de movilidad de los miembros posteriores pero si analgesia. Si administra tramadol IV cada 12 horas por 4 a 5 días tendrá una excelente analgesia. Le estoy enviando a su correo unos artículos que pueden ser de utilidad. Saludos
Hola Dr Gumaro, no creo que sea necesario para cesaría una peridural alta, ya que no se manipulan los ovarios. esta es mi modesta opinión.
saludos cordiales
FRANCO
Hola a todos. Comparto opinión con el Dr Duro. Usaria 08-1 ml/10 cm de columna, lidocaina 2 %, con solo administración de opioide( dextropropoxifeno, tramadol) via EV previa e infiltracion en L7-S1 previa a la epidural. De esta manera logro como objetivos no deprimir a los cachorros y al usar lidocaina al 2% su duración alcanza para terminar la cx y no permanece tanto tiempo con sus miembros posteriores en parálisis. Es poco probable que con esta dosis presente sensibilidad al tironear los ligamentos ovàricos. Cuando menciono solo administrar opioides, me refiero que no uso( en la mayoria de los casos) inductores, o anestésicos disociativos.
Dr Marzuck , enorme abz desde Argentina.
saludos
Patricio Kirkby
Dr Marzuck , enorme abz desde Argentina.
saludos
Patricio Kirkby
Perdón Doctor Kirkby, no entendí el procedimiento que plantea, podría hacerme el favor de explicarlo?? Gracias
Hola Patricio tome varios cursos de anestesia con vos la verdad que aprendí muchísimo. Te mando un gran abrazo
Franco
Si, claro Dr.Tavizon. Mi protocolo habitual es el siguiente:
premedicación : opioide( ej: tramadol)
oxigenación durante 5 min.Oxigeno 100%
aplicacion de 1 ml de lidocaina 1% en l7-S1
(luego de esperar 5 minutos de efecto de la maniobra anterior)
Epidural 0.8-1 ml/ 10 cc de columna de lidocaina al 2%
tiempo de latencia de 15 min.
colocacion vigil de TE, previa topicación con lido spray
decúbito dorsal y a operar!!!!
Luego de extraer los cachorros, y si fuera necesario reforzar la anestesia porque la paciente no se queda quieta, le administro un bolo de propofol + irc del mismo hasta terminar el procedimiento. Muy pocas veces tengo que administrar el hipnótico ya que con la depresión lograda con la lidocaína absorbida a la circulacion gral desde el espacio epidural, es suficiente para mantener tranquila a la perra o gata.
ATTE
Patricio.
Franco te mando abz enorme!!
premedicación : opioide( ej: tramadol)
oxigenación durante 5 min.Oxigeno 100%
aplicacion de 1 ml de lidocaina 1% en l7-S1
(luego de esperar 5 minutos de efecto de la maniobra anterior)
Epidural 0.8-1 ml/ 10 cc de columna de lidocaina al 2%
tiempo de latencia de 15 min.
colocacion vigil de TE, previa topicación con lido spray
decúbito dorsal y a operar!!!!
Luego de extraer los cachorros, y si fuera necesario reforzar la anestesia porque la paciente no se queda quieta, le administro un bolo de propofol + irc del mismo hasta terminar el procedimiento. Muy pocas veces tengo que administrar el hipnótico ya que con la depresión lograda con la lidocaína absorbida a la circulacion gral desde el espacio epidural, es suficiente para mantener tranquila a la perra o gata.
ATTE
Patricio.
Franco te mando abz enorme!!
Gracias Doctor Kirkby, muy amable por contestar. Saludos
Gumaro Tavizón
De nada, Gumaro( disculpame si te tuteo), pero nada mas lindo que compartir nuestra forma de trabajar en este tema de la profesión que tanto nos apasiona.
abz enormes
Patricio
abz enormes
Patricio
hola Patricio imagino que utilizas tubos endotraqueales mucho menores al diametro de la traquea para intubar con el paciente fuera de plano, corregime si estoy equivocado, dsp lo conectas a que ipo de circuito para hacer oxigenogerapia.
un abrazo
FRANCO
Hola Franco.Francamente uso los tubos cuando me toca anestesiar bull-dog, o braquicefalicas, caso contrario uso máscara para oxigenar. Con respecto a los tubos, si, uso tamaño chico, pero colocando spray y jalea en el mismo previa colocación.
Abz
Patricio
Abz
Patricio
hola Doctores ya que salió el tema de la intubación quería consultarles sobre la ventilación asistida, mi duda es en que momentos debo usar la valvula peep,por ej: si un paciente en la anestesia me hace una apnea o decae su pulso y lo tengo que ventilar lo hago solo con la bolsa o es necesario ponerle la valvula , no me queda claro bien como se usa. o si quiero aumentar la reserva de oxigeno debo reclutar alveolos usando la valvula ?y cuanto la cierrro o la abro a la misma ?se entiende mi pregunta?gracias
p/d: necesito una guia para armar la sala de emergencia, como ubicar las cosas parra que me quede lo mas a mano posible en la emergencia un shok room gracias!!!!
p/d: necesito una guia para armar la sala de emergencia, como ubicar las cosas parra que me quede lo mas a mano posible en la emergencia un shok room gracias!!!!