Dr. Gonzalo Pinillos:
Agradezco la aportación bibliografica de la Dra. Beatriz Martiarena, me parece un excelente desarrollo que en lo particular me es sumamente útil.
Asimismo deseo aportar algo acerca del tema con información en relación al Calcitriol, espero este se pueda obtener en los diferentes paises Latinoamericanos.
CALCITRIOL
Calcitriol y 1,25 dihidrocolecalciferol son ambos nombres científicos para la vitamina D activa. La bioquímica de la vitamina D es sumamente diferente a la de otras vitaminas. En la actualidad la vitamina D es considerada como una hormona. Para entender como el calcitriol es útil en el tratamiento de insuficiencia renal crónica es importante comprender alguna información fundamental acerca de la vitamina D, su oposición metabólica a la paratírina (u hormona paratíroidea) y el balance general calcio-fósforo en el organismo. La reseña de la vitamina D inicia cuando un precursor de la vitamina D es ingerido. El precursor obtenido a partir de las plantas es denominado ergosterol, mientras que el precursor obtenido a partir de la ingestión de tejidos animales es llamado 7-dihidrocolesterol. Estas sustancias son absorbidas en el organismo cuando son ingeridas y son transportadas a la piel para modificación por medio de los rayos solares. La sustancia de origen animal es convertida a la que es llamada vitamina D3 o colecalciferol, mientras que la sustancia originada de las plantas es transformada en vitamina D2 o ergocalciferol. Partiendo de aquí podemos seguir a la hormona de origen animal, dado que esta es metabolicamente más activa. El siguiente paso es en el higado para su modificación, en donde un grupo hidroxilo es adicionado al carbón 25 de la molécula de la vitamina D3, en consecuencia formando 25-hidrixicolecalciferol. Posterior a esto, 25-hidrixicolecalciferol (frecuentemente abreviado 25-D o calcidiol) circula hacia los riñones para su activación final. Otro grupo hidroxilo es adicionado en la activación final para formar 1,25 dihidrocolecalciferol, aka calcitriol. El calcitrio l presenta diversas importantes acciones. Este incrementa la absorción tanto de calcio como de fosfatos a partir del tracto gastrointestinal, promueve la liberación de calcio y fosfatos a partir de los huesos, en donde son almacenados, y propicia que el riñón no excrete calcio y fosfatos. Concluyendo, la vitamina D es elaborada para incrementar la cantidad de calcio y fosfatos circulantes en el torrente sanguíneo.
Existen cuatro diminutas glándulas alrededor de la glándula tiroides en el área de la garganta. Estas glándulas producen un bioquímico llamado hormona paratíroidea o paratírina, frecuentemente abreviada como PTH. Cuando el calcio sérico desciende, la paratírina es fuertemente secretada. La paratírina estimula la activación del calcidiol hacia calcitrol por medio de los riñones. La vitamina D más activa auxilia en el manejo de la elevación del calcio sanguíneo. La vitamina D activa es capaz de abolir la secreción de paratírina para que esta cascada no se desborde. La paratírina es capaz de manejar el calcio y fósforo almacenado en los huesos, en consecuencia dicha hormona es capaz de laborar en concierto ahí, pero en los riñones esta presenta diferente función. En lo riñones, mientras que la vitamina D rescata tanto el calcio como los fosfatos, la paratírina propicia solo rescate de calcio, mientras que la depleción de fosfatos. Existe una tercera hormona, llamada calcitonina, la cual previene que los niveles sanguíneos de calcio se eleven indefinidamente. Cuando el calcio sanguíneo inicia a elevarse en exceso, la calcitonina es liberada para iniciar el almacenaje del calcio y los fosfatos de regreso a los huesos, hasta que estos sean nuevamente necesarios.
En insuficiencia renal temprana, los riñones no son capaces de activar a la vitamina D. Y no solo lo anterior, sino que se tornan ineficaces de excretar fosfatos. Como resultado de lo anterior, los niveles de vitamina D activa descienden (lo cual resulta en un descenso en calcio sanguíneo) y los niveles sanguíneos de fosfatos empiezan a incrementar. El descenso de calcio es contemplado por medio de la glándula paratíroides, PTH es liberada, y la situación puede ser normalizada. Pero los riñones pueden no presentar suficiente capacidad para activar vitamina D, no importando cuanta PTH sea circulante. Más y más PTH es desesperadamente secretada para obtener algo de vitamina D activada, además de lograr que el exceso de fósforo sea excretado. Pero los riñones simplemente no pueden responder. Súbitamente existe demasiado fosfato circulante, el cual empieza a combinarse con el calcio sanguíneo y el fosfato de calcio, iniciando la formación de cristales en los tejidos blandos corporales. Esta eliminación del calcio circulante propicia que los huesos liberen todo el calcio disponible, posiblemente hasta un punto en donde no existe más calcio para su liberación. Los huesos se tornan blandos y curvos (esto es típicamente más notorio en la mandíbula, conduciendo a una condición en insuficiencia renal avanzada llamada mandíbula de chicle). Los cristales óseos en los tejidos blandos generan una respuesta inflamatoria, ninguno de los tejidos implicados puede funcionar normalmente y un desastre metabólico ocurre. Por medio de la administración de vitamina D activa, el desastre metabólico anteriormente mencionado puede, optimist amente, ser evitado o revertido, siendo más fácilmente evitado que revertido. Se ha establecido que PHT es una importante toxina en la insuficiencia renal y lo deseables es reducir su excreción. Sí el calcitriol es iniciado temprano en la insuficiencia renal, los niveles de PHT pueden ser conservados lo suficientemente bajos para que el imbalance calcio-fósforo nunca se torne una preocupación. Sí este es administrado tarde en la condición puede ser útil, pero no es capaz de proveer una respuesta adecuada.
Dosis
PERROS & GATOS: 2.5-3 nanogramos/Kg PO q24 horas.
Advertencias
E n determinados casos e l calcitriol es capaz de e levar el calcio sérico, lo cual puede desestabilizar aún más el balance calcio-fósforo, pudiendo crear una aún mayor toxicidad implicando a los riñones. El calcio es uno de los parámetros a monitorear en pacientes con insuficiencia renal. De existir una elevación en el calcio sérico, el calcitriol deberá ser descontinuado durante una semana o más y el calcio deberá ser rutinariamente reevaluado. Debido a la naturaleza compleja de las interacciones hormonales antes mencionadas, la inadecuada administración del calcitriol puede propiciar elevación en el calcio sanguíneo. El calcitriol no deberá ser empleado en pacientes que prese nten un elevado nivel de fósforo plasmático (superior a 6 mg/dl) . El calcitriol pudiese elevar aún más el fósforo en este estadío, lo cual es exactamente lo que no se pretende. En dichos pacientes el fósforo plasmático deberá ser reducido por medio de la dieta, administración de fluidos o a través de aglutinantes a fosfatos antes de que el calcitriol pueda ser iniciado. Es de beneficio monitorear los niveles de paratírina en pacientes bajo terapia con calcitriol, dado que algún ajuste en la dosificación es en ocasiones benéfico, dependiendo esto de los niveles de paratírina. Sin embargo, esta clase de monitoreo no es crucial para el empleo de calcitriol. El calcitriol puede ser administrado con o sin alimentos.
Interacciones Medicamentosas
Los aglutinantes a fosfatos son comunes en el tratamiento de enfermedades renales. Sí el aglutinante en uso contiene calcio, la elevación en los niveles sanguíneos de calcio pudiese convertirse en una preocupación.
Presentación
LÍNEA HUMANA: Rocaltrol®. Cada cápsula contiene: Calcitriol 0.25 mg excipiente c.b.p. 1 cápsula.
Horacio Mariño
Santiago de Querétaro - Querétaro - México