Colegas espero que sea de utilidad.
Un respetuoso y cordial saludo al Dr. Devetter.
MANEJO
Manejo Inicial
El tratamiento deberá iniciarse inmediatamente con las siguientes prioridades
A | vías aéreas (airway) |
B | respiración (breathing) y |
C | competencia cardiaca (cardiac competence). |
Una vía aérea patente en conjunción con un enfoque intensivo y progresivo que se ajuste a la severidad de la reacción deberá ser establecida.
La eliminación del toxico en el sitio de introducción o un intento en retardar la absorción sistémica pueden ser útiles.
Un acceso endovenoso del mayor calibre posible deberá ser establecido para terapia de fluidos.
El soporte farmacológico deberá iniciarse con epinefrina, constituyendo esta el punto medular en la terapia farmacológica. La epinefrina ha probado ser eficaz en revertir la broncoconstricción y la hipotensión asociadas con anafilaxis. Los efectos b -adrenérgicos de la epinefrina inhiben la liberación de mediadores a través del incremento en los niveles intracelulares de adenosin-monofosfato cíclico (cAMP). Adicionalmente, la estimulación b -adrenérgica:
(i) | disminuye el broncoespasmo |
(ii) | incrementa la contractibilidad del miocardio e |
(iii) | incrementa el ritmo cardiaco. |
Las propiedades a -adrenérgicas de la epinefrina son asociadas con constricción de las arteriolas sistémicas. Esta propiedad de la epinefrina conduce a una elevación en la presión diastolica y en consecuencia puede incrementar la perfusión coronaria.
El clínico deberá de familiarizarse con las diluciones de epinefrina que son comúnmente disponibles: 1:1000 y 1:10,000. En humanos, la mayoría de los autores recomiendan en reacciones moderadas 0.3 a 0.5 mL de solución 1:1000 (0.3-0.5 mg) administrada por vía subcutánea. Esta dosis puede repetirse en intervalos de 5 a 10 minutos sí los signos no mejoran.
Cuando la ruta acceso endovenosa es difícil de obtener, alternativas para la administración de epinefrina deberán ser exploradas. La epinefrina puede ser administrada por vía endovenosa a través de la vena femoral o en una vena en el plexo venoso bajo la lengua. La epinefrina asimismo puede ser instalada directamente en el árbol broncopulmonar por medio de sonda endotraqueal o a través de inyección en la membrana cricotiroidea.
Un enfoque de equipo es importante en casos severos de anafilaxis, dado que la intervención inicial deberá proceder de manera rápida y de ser posible simultanea. La hospitalización no deberá ser excluida en pacientes con signos severos que exhiban una respuesta favorable a la terapia inicial, dado que estos son susceptibles a reacciones de fase tardía. Signos severos pueden ocurrir superiores a 12 horas posteriores al ataque inicial. El paciente deberá ser monitoreado por signos de choque circulatorio e insuficiencia respiratoria. De acuerdo a lo anterior:
(i) | la presión sanguínea |
(ii) | la diuresis |
(iii) | la frecuencia cardiaca y |
(iv) | la frecuencia respiratoria |
deberán ser evaluados a intervalos frecuentes.
De ser posible, electrocardiograma deberá ser monitoreado continuamente durante el periodo inicial, dado el riesgo de severas disrritmias e isquemia cardiaca relacionada a la reacción y a la terapia con catecolaminas.
Al igual que en otras formas de choque circulatorio:
(i) | terapia de fluidos |
(ii) | terapia inótropa |
(iii) | terapia vasopresora y |
(iv) | soporte respiratorio |
deberán ser ajustados a los parámetros cardiopulmonares con el fin de mantener la perfusión corpórea, el intercambio gaseoso pulmonar y el suministro sistémico de oxigeno.
Suma atención en las vías aéreas es importante. La evaluación frecuente en busca de ronquido, estridor y obstrucción de las vías aéreas superiores es requerida en pacientes cuyas vías aéreas no sean protegidas con una sonda endotraqueal.
Sí el estado de conciencia se encuentra alterado, la cabeza y cuello deberán ser posicionados de manera tal que las vías aéreas no sean obstruidas por la lengua.
Sí estridor causado por edema laríngeo o en tracto respiratorio superior se desarrolla, intubación endotraqueal deberá ser intentada. Dado que la intubación puede ser difícil en presencia de edema laríngeo, personal capaz de realizar cricotirotomia o traqueostomia de emergencia deberá ser disponible.
Sí respiración espontánea es incierta o alterada, respiración mecánica deberá ser implementada.
De ser posible, el sitio de introducción del antígeno deberá ser identificado. Una meticulosa búsqueda en la superficie cutánea deberá realizarse. Aguijones retenidos deberán ser eliminados.
Sí el sitio de envenenamiento es una extremidad, una banda constrictora deberá ser aplicada con el fin de retardar la absorción del veneno. Dicha banda deberá ser lo suficientemente apretada para retardar la absorción venosa del veneno, pero no deberá interrumpir el flujo arterial. Una solución diluida de epinefrina (solución 1:10,000) puede ser inyectada localmente para retardar la absorción sistémica del veneno, esto por medio de vasoconstricción a -adrenérgica-mediada.
Vigorosa terapia de fluidos con cristaliodes y coloides es un importante componente en el tratamiento inicial de anafilaxis. Los fluidos revierten efectivamente el déficit de volumen intravascular producido por el incremento en la permeabilidad vascular. Estos asimismo contrarrestan los efectos de la vasodilatación mediadores-inducida por medio del incremento en el retorno venoso.
Un enfoque para la terapia de fluidos es reemplazar las perdidas plasmáticas estimadas con un substituto de plasma. Los coloides son una elección sensata dado que estos mimetizan las propiedades oncóticas y las condiciones electrolíticas del plasma.
Volúmenes considerables de cristaloides en comparación a de coloides (2 a 6 veces) son requeridos para alcanzar comparable repleción en el volumen intravascular. En un estudio de laboratorio en choque severo análogo a choque anafiláctico, seis tantos más de cristaloides fueron requeridos para producir expansión de volumen similar a aquel en animales coloides-resucitados.
La reversión de la hemoconcentración es un objetivo de resucitación razonable para pacientes estables. Sin embargo en pacientes inestables, la terapia de fluidos deberá ajustarse con el empleo de variables hemodinámicas.
Sí hipotensión y otros signos de choque circulatorio persisten a la administración inicial de epinefrina y fluidos, soporte inotropo es requerido. Generalmente la infusión continua de una catecolamina es empleada. Algunos autores recomiendan la infusión continua de epinefrina. En humanos, la norepinefrina asimismo ha sido empleada (4-8 mg en un L de solución salina, infundida de 4 a 8 m g/minuto, 0.1 m g/kg/minuto). La dopamina puede ser administrada en infusión superior a 15 m g/kg/minuto (400 mg/250 mL/dextrosa al 5% en agua o solución salina fisiológica, 1.6 mg/mL). Sí infusiones superiores a 24 m g/kg/minuto no son efectivas en restablecer la presión arterial, epinefrina o norepinefrina deberá ser empleada.
De frente a un paciente que permanece hipotenso no obstante a terapia con catecolaminas en curso, él clínico deberá:
(i) | reevaluar la adecuada oxigenación y respiración |
(ii) | considerar la infusión adicional de volumen |
(iii) | evaluar el estado ácido-básico y de electrolitos y |
(iv) | emplear maniobras terapéuticas suplementarias. |
Liberación en curso de mediadores a partir de aguijones retenidos, u otros mecanismos, deberá ser considerado.
Finalmente, reevaluación del paciente es indicada para sustentar el diagnostico de anafilaxis o excluir otras crisis cardiopulmonares.
Opciones Terapéuticas Adicionales y Circunstancias Especiales
Cuando lo signos de anafilaxis persisten posterior a tratamiento inicial con epinefrina y fluidos, otros agentes farmacológicos pueden ser intentados. El fundamento para el empleo de dichos agentes se soporta en el conocimiento básico de sus acciones farmacológicas, tanto en condiciones de laboratorio como en condiciones clínicas, las cuales generalmente no incluyen a la anafilaxis. Dada la esporádica presentación de anafilaxis clínica, la mayor parte de la experiencia clínica con estos fármacos es anecdótica y no concluyente. Sin embargo, cuando el paciente responde pobremente al tratamiento inicial, maniobras terapéuticas adicionales pueden ser consideradas.
Los agentes que bloquean los efectos periféricos de la histamina son adiciones lógicas al manejo farmacológico en anafilaxis. Los antihistamínicos bloquean los sistémicos de la histamina a través de inhibición competitiva a los receptores a la histamina (H1 y H2). En consecuencia, estos fármacos pueden influenciar favorablemente el incremento en la permeabilidad vascular y en la contracción del músculo liso bronquial receptor H1 a la histamina-mediado. Los antihistamínicos asimismo pueden bloquear a los receptores H2 a la histamina en el miocardio, los cuales medían (i) el incremento en el ritmo cardiaco, (ii) las disrritmias, (iii) el retardo en la conducción atrio-ventricular y (iv) la vasoconstricción coronaria.
Difenhidramina , un antagonista a los receptores H1 a la histamina, puede ser administrada por vía endovenosa a intervalos de 4 a 6 horas en dosis de 25 a 100 mg (humanos). Trescientos miligramos de cimetidina, un bloqueador a los receptores H2 a la histamina (en 50 mL de solución salina fisiológica), u otro agente bloqueador H2 a dosificación adecuada puede ser infundido por vía endovenosa durante 5 minutos y repetir a intervalos de 6 a 8 horas.
La aminofilina es una metilxantina que es frecuentemente empleada en anafilaxis. Este agente potencialmente inhibe a la fosfodiesterasa y en consecuencia puede inhibir la liberación de mediadores por medio del incremento en las concentraciones intracelulares de cAMP. Sin embargo, este efecto puede ser mínimo a concentraciones terapéuticas. No obstante, la aminofilina puede ser útil en aliviar el broncoespasmo. Una dosis de ataque de 5 a 6 mg/kg es infundida durante 20 minutos y es seguida por una infusión continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora. Precaución es advertida sí arritmias cardiacas se desarrollan, además de en pacientes en los cuales altas dosis de epinefrina hayan sido empleadas.
Corticosteroides deberán ser administrados en pacientes con severas reacciones, dado que estos incrementan la respuesta tisular a los b -agonistas e inhiben la síntesis de histamina. Dichos agentes asimismo previenen o atenúan las reacciones de fase tardía por medio de la inhibición en la característica ola secundaria de mediadores liberados. Metilprednisolona, 1 a 2 mg/kg, deberá ser administrada por vía endovenosa en casos severos, repetir a intervalos de 4 a 6 horas durante 24 horas.
Fármacos inhalados pueden desempeñar un papel en el tratamiento de broncoespasmo asociado con anafilaxis. Un b -agonistas inhalado que puede ser empleado es el metaproterenol , 0.2 a 0.3 mL de solución al 5% en 2.5 mL de solución salina administrada por medio de nebulización y repetir de cada 2 a 4 horas. Terbutalina , 0.25 mg por vía subcutánea o 1 mg en solución salina por medio de inhalación, pueden asimismo ser empleadas. En edema laríngeo severo asociado con dificultad respiratoria o estridor, la intubación traqueal deberá ser fuertemente considerada.
Reacciones anafilácticas pueden ocurrir durante una variedad de procedimientos y estudios diagnósticos. Los fármacos y biológicos empleados durante dichos procedimientos son la causa más común de la reacción y deberán ser sopesados. La pre-medicación a pacientes en riesgo de reacción a agentes de radiocontraste, reduce significativamente la incidencia y severidad de dichas reacciones. Ciertos criterios recomiendan tratar a todos los pacientes, mientras que otros criterios restringen la pre-medicación a aquellos pacientes con riesgo incrementado de presentar una reacción. En humanos, una técnica consiste en administrar dos dosis orales de 32 mg de metilprednisolona, o una dosis equivalente de otro corticosteroide, la primera dosis 6 a 14 horas antes de, y la segunda 2 horas anterior a administración de material de contraste. Agentes antihistamínicos pueden ser asimismo ser administrados como parte del régimen de pre-medicación.
Horacio Mariño MVZ
Santiago de Querétaro - Querétaro - México
