Estimados colegas
Ayer atiendo este caso de una perra de 6 anios castrada, pero sin estar vacunada al dia, salvo por la vacuna antirrabica. Dio positivo a la Borreliosis (enfermedad de Lyme) (espiroqueta)detectado con un test de 8 minutos aqui 'en casa" (4DX, de Idexx, buenisimo). La perra estaba muy desanimada, con una frecuencia cardiaca de 120, FR de 44. temp corporal normal pero con color de las mucosas de un color rosa palidisimo. Le sacamos muestra de sangre para ver que esta sucediendo internamente y obtenemos los valores que les mando en el PDF.
Que le hacemos primero, y si piensan que hay salida positiva al tratamiento sugerido.
Desde ya, gracias por participar y opinar al respecto.
Los escucho....
Miguel
Estimado Miguel: no es por experiencia propia,pero parece que tu paciente Jojo cursa la forma "renal" de la enfermedad,la bibliografía consultada por mí no es para nada optimista con el pronóstico;dice que la forma renal,más rara que la que afecta las articulaciones,es mayoritariamente fatal y está caracterizada por nefropatía perdedora de proteinas,hiperfosfatemia,uremia y a veces edema.Hay en tu caso evidentes signos de deterioro de la función renal,yo empezaría con antibioticos y apuntalamiento de riñón.
Te deseo (y a Jojo también) toda la suerte.
Saludos,German Carol
PD te reitero,no tengo experiencia personal con la Borreliosis
Te deseo (y a Jojo también) toda la suerte.
Saludos,German Carol
PD te reitero,no tengo experiencia personal con la Borreliosis
Si German, mas que yo, la suerte la necesita JOJO.
Espero que esta enfermedad no entre nunca a la Argentina y si entra, todos los colegas criollos van a estar muy ocupados.
Saludos,
Miguel
Espero que esta enfermedad no entre nunca a la Argentina y si entra, todos los colegas criollos van a estar muy ocupados.
Saludos,
Miguel
Hola Miguel! que combo, colega...
Probaría con transfundir + fluídos (para mejorar perfusión sobre todo renal y pancreática, aportar plaquetas y diluir todo al mismo tiempo) pero realmente la veo complicada. Por ahí lo que dejaría de lado es el hipotiroidismo (tiene que estar "acostumbrada") pero entre la borrelia, la falla renal y la falta de sangre entera, más amilasa/lipasa por las nubes es bastante difícil que salga, pobrecita. Me jugaría (literalmente) a hacerle corticoides más allá del resto para frenar la parte hemolítica después del primer aporte de sangre/fluído.
No sé si estabas pensando lo mismo o no, contame como sigue.
Un abrazo, la mayor de las suertes.Y ojo, acá la borreliosis te la debo, por lo que no tengo ninguna experiencia en el tema.
Probaría con transfundir + fluídos (para mejorar perfusión sobre todo renal y pancreática, aportar plaquetas y diluir todo al mismo tiempo) pero realmente la veo complicada. Por ahí lo que dejaría de lado es el hipotiroidismo (tiene que estar "acostumbrada") pero entre la borrelia, la falla renal y la falta de sangre entera, más amilasa/lipasa por las nubes es bastante difícil que salga, pobrecita. Me jugaría (literalmente) a hacerle corticoides más allá del resto para frenar la parte hemolítica después del primer aporte de sangre/fluído.
No sé si estabas pensando lo mismo o no, contame como sigue.
Un abrazo, la mayor de las suertes.Y ojo, acá la borreliosis te la debo, por lo que no tengo ninguna experiencia en el tema.
Hola Letizia, si tenes razon que ....ombo!!
Para mi todo animal que esta enfermo es hipotiroideo cosa que al hipotiroidismo de JOJO lo veo como una consecuencia y no uno verdadero. Si como bien decis, lo voy a dejar de lado ya que tiene problemas mas dificiles a resolver.
Empezo con vomitos mas seguidos ahora, asi que el rescate con corticos (como decias en otro comentario "a un cortico no se le niega a nadie") no lo voy a hacer por el momento.
Saludos a vos.
PD: Muy linda la nueva foto tuya!
Para mi todo animal que esta enfermo es hipotiroideo cosa que al hipotiroidismo de JOJO lo veo como una consecuencia y no uno verdadero. Si como bien decis, lo voy a dejar de lado ya que tiene problemas mas dificiles a resolver.
Empezo con vomitos mas seguidos ahora, asi que el rescate con corticos (como decias en otro comentario "a un cortico no se le niega a nadie") no lo voy a hacer por el momento.
Saludos a vos.
PD: Muy linda la nueva foto tuya!
Miguel:coincido en que lo más probable es que sea un eutiroideo,de todos modos (y si bien el corticoide resulto más perjudicial que beneficioso)la glomerulonefritis que provoca la Borrelia se debe a depósitos de inmunocomplejos y se recomienda algun grado de inmunosupresion y farmacos que inhiban la agregacion plaquetaria (antitromboxanos)pero sin inhibir la formacion de prostaciclinas por la perfusion renal comprometida,se recomienda a veces la aspirina en dosis bajas(,5 mg/kg cada 12 o 24 horas) y tambien IECAS para bajar (si la hay) la proteinuria dado que esta agrava(es un toxico renal demostrado) la glomerulonefritis y contribuye significativamente al pobre pronóstico del síndrome.Coincidís conmigo en que la elevacion de Lipasa y Amilasa es por la falla renal o te parece hay daño pancreático?
Un saludo y toda la suerte,mantenenos al tanto,por favor
Germán Carol
PD analisis de orina?
Un saludo y toda la suerte,mantenenos al tanto,por favor
Germán Carol
PD analisis de orina?
Hola Miguel:
Te comento el tratamiento etiológico ideal para un caso de lyme renal es:
Penicilina G + Doxiciclina
No obstante el pronóstico es muy malo.
Sobre los inmunosupresores, es cierto que todos los sintomas que provoca borrelia son por fenomenos inmunomediados, estoy de acuerdo con el doctor German.
Sobre el posible daño pancreático, la unica manera de descartarlo es midiendo TLI, pero yo creo que es por la insuficiencia renal.
Lo que no daría son AINES de ningun tipo y los IECAS te van a bajar la perfusión renal y te van a empeorar el cuadro de insuficiencia renal.
Yo haría una buena fluidoterapia y dialisis intraperitoneal.
Tambien ten mucho cuidado con la CID.
Un saludo y mucha suerte.
José Manuel
Te comento el tratamiento etiológico ideal para un caso de lyme renal es:
Penicilina G + Doxiciclina
No obstante el pronóstico es muy malo.
Sobre los inmunosupresores, es cierto que todos los sintomas que provoca borrelia son por fenomenos inmunomediados, estoy de acuerdo con el doctor German.
Sobre el posible daño pancreático, la unica manera de descartarlo es midiendo TLI, pero yo creo que es por la insuficiencia renal.
Lo que no daría son AINES de ningun tipo y los IECAS te van a bajar la perfusión renal y te van a empeorar el cuadro de insuficiencia renal.
Yo haría una buena fluidoterapia y dialisis intraperitoneal.
Tambien ten mucho cuidado con la CID.
Un saludo y mucha suerte.
José Manuel
Estimado Jose Manuel:
Evidentemente cuestion de criterios y de sopesar riesgo-beneficio,es como con los inmunosupresores:Dar un inmunosupresor a un paciente infectado??!! te diría alguien,el tema es a que apuntamos,tal vez el daño por proteinuria al riñón sea mayor que la baja de perfusion renal que puede suceder con los iecas,el tema está en que tal vez si la proteinuria no sea de gran magnitud la disminucion de la perfusion renal sea preminente sobre las ventajas de la disminucion de la perdida proteica,pero el discernimiento de cuestion tan fina es prerrogativa de quien está al lado del paciente y tiene acceso constante.Lo mismo con los aines,la dosis de aspirina,por ejemplo,segun bibliografia,inhibiría la gragacion plaquetaria y alguno otros fenómenos inmunológicos que afectan en este caso al riñón,sin producir deterioro de la aferencia al glomerulo;esos son los fundamentos de las recomendaciones.Agradeciendo la posibilidad de compartir criterios te saludo cordialmente
German Carol
Villa Allende-ARG
PD Me parece importante lo que señala el dr Boeri Paz,derivar a cuidados intensivos
Evidentemente cuestion de criterios y de sopesar riesgo-beneficio,es como con los inmunosupresores:Dar un inmunosupresor a un paciente infectado??!! te diría alguien,el tema es a que apuntamos,tal vez el daño por proteinuria al riñón sea mayor que la baja de perfusion renal que puede suceder con los iecas,el tema está en que tal vez si la proteinuria no sea de gran magnitud la disminucion de la perfusion renal sea preminente sobre las ventajas de la disminucion de la perdida proteica,pero el discernimiento de cuestion tan fina es prerrogativa de quien está al lado del paciente y tiene acceso constante.Lo mismo con los aines,la dosis de aspirina,por ejemplo,segun bibliografia,inhibiría la gragacion plaquetaria y alguno otros fenómenos inmunológicos que afectan en este caso al riñón,sin producir deterioro de la aferencia al glomerulo;esos son los fundamentos de las recomendaciones.Agradeciendo la posibilidad de compartir criterios te saludo cordialmente
German Carol
Villa Allende-ARG
PD Me parece importante lo que señala el dr Boeri Paz,derivar a cuidados intensivos
Estimado German:
Estoy de acuerdo contigo en que los parametros que comentas los tienes que controlar, pero viendo la creatinina y la urea del paciente, yo creo que lo más importante es que filtre y para eso hay que perfundir muy bien al riñon, tambien te digo que el acumulo de sustancias nitrogenadas te van a agregar las plaquetas y además vas a tener más procoagulantes en sangre. Es cierto que beneficiaria la aspirina en ese aspecto, y aunque la dosis anticoagulante es menor que la dosis terapeutica( la que en teoria disminuiria la tasa de llenado glomerular) yo con un paciente así no me arriesgaría.
Un saludo.
Estoy de acuerdo contigo en que los parametros que comentas los tienes que controlar, pero viendo la creatinina y la urea del paciente, yo creo que lo más importante es que filtre y para eso hay que perfundir muy bien al riñon, tambien te digo que el acumulo de sustancias nitrogenadas te van a agregar las plaquetas y además vas a tener más procoagulantes en sangre. Es cierto que beneficiaria la aspirina en ese aspecto, y aunque la dosis anticoagulante es menor que la dosis terapeutica( la que en teoria disminuiria la tasa de llenado glomerular) yo con un paciente así no me arriesgaría.
Un saludo.
José Manuel: coincido,es fundamental saber qué está filtrando el riñón,si es que filtra algo,pero fijate que algunas veces la patogenia de la FRA hace quye el riñón no filtre por reduccion de la permeabilidad o coeficiente de ultrafiltracion reducido y en este caso al manejo hemodinámico tambien hay que agregarle el costado inflamatorio de la enfermedad, y en este caso en particular la angiotensina y tromboxanos reducirían aún más la TFG.Resumiendo,saber que el riñón no solo filtra porque hay un presion en glomerulo,sino también porque hay un glomerulo selectivamente permeable.
Saludos cordiales
German
Saludos cordiales
German
Estimado German:
Coincido completamente contigo, es más , tratandose de Lyme, está claro que los glomerulos no filtran porque no están permeables, hay una inflamación inmunomediada. La etiología la tenemos clara, y el fundamento patogénico tambien, por eso hay que dar antibioticos y antiinflamatorios, en este caso, coincido contigo, de tipo esteroideo.
Tambien es cierto que la angiotensina tiene efectos proliferativos a nivel renal y por eso los IECA te van a ayudar pero es como decias al principio, hay que valorar cuanto ayudan y cuanto perjudican. Yo creo sinceramente que en este caso perjudican más, porque porque tienes un nivel de nitrógeno muy alto en sangre, y lo que interesa es depurar, lo primero intentandolo a lo "bruto" con diuréticos, si los glomerulos no estan permeables con corticoides, es un proceso agudo y necesita medidas rápidas.
Si fuera una glomerulonefritis cronica,si apoyaría sin dudar los IECA.
Un saludo.
José Manuel
Coincido completamente contigo, es más , tratandose de Lyme, está claro que los glomerulos no filtran porque no están permeables, hay una inflamación inmunomediada. La etiología la tenemos clara, y el fundamento patogénico tambien, por eso hay que dar antibioticos y antiinflamatorios, en este caso, coincido contigo, de tipo esteroideo.
Tambien es cierto que la angiotensina tiene efectos proliferativos a nivel renal y por eso los IECA te van a ayudar pero es como decias al principio, hay que valorar cuanto ayudan y cuanto perjudican. Yo creo sinceramente que en este caso perjudican más, porque porque tienes un nivel de nitrógeno muy alto en sangre, y lo que interesa es depurar, lo primero intentandolo a lo "bruto" con diuréticos, si los glomerulos no estan permeables con corticoides, es un proceso agudo y necesita medidas rápidas.
Si fuera una glomerulonefritis cronica,si apoyaría sin dudar los IECA.
Un saludo.
José Manuel
Hola Jose Manuel y German, si el pronostico es muy malo como dicen
Ahora Jose, yo te pregunto, si le harias una buena fluidoterapia como decis, con la perra pesando 17 kilos, y con una albuminemia de 1.4 y con un hematocrito de 28.6 y presentandose ya con vomitos. Que tipo de liquido endovenoso usarias, que le agregarias a la bolsa de fluido endovenoso y a que goteo por hora (ml/hora). Que harias si empieza a bajarle la presion oncotica y te encontras con un edema generalizado y si empieza con un jadeo por 2 motivos, edema pulmonar y hemodilucion?
Gracias por tu participacion.
Tomemos al caso como si fueramos los jefes de cuidados intensivos.
Saludos
Miguel
Ahora Jose, yo te pregunto, si le harias una buena fluidoterapia como decis, con la perra pesando 17 kilos, y con una albuminemia de 1.4 y con un hematocrito de 28.6 y presentandose ya con vomitos. Que tipo de liquido endovenoso usarias, que le agregarias a la bolsa de fluido endovenoso y a que goteo por hora (ml/hora). Que harias si empieza a bajarle la presion oncotica y te encontras con un edema generalizado y si empieza con un jadeo por 2 motivos, edema pulmonar y hemodilucion?
Gracias por tu participacion.
Tomemos al caso como si fueramos los jefes de cuidados intensivos.
Saludos
Miguel
Hola Miguel:
Yo veo que el riñon de tu paciente no está filtrando nada. Creo que coincidimos en que tiene una I.R.A.
No se si esta deshidratado, ni cuanto orina.
Yo te puedo decir como actuo en un caso de IRA.
Si tu paciente esta deshidratado, imagino que no, asi que suponiendo que no lo está y que los vomitos en principio los has corregido previamente yo actuaria asi en una unidad de cuidados intensivos:
Orden de prioridades:
En primer lugar miraria el bicarbonato para ver si hay acidosis, en caso de que la hubiera corregirla.
En segundo lugar el potasio, pero veo que está bien.
Tienes que jugar con los fluidos para que el riñon empiece a filtrar.
Primero: Yo lo que hago es doy 7 mg/kg de furosemida IV lento(15 minutos)
Vacio totalmente la vejiga. Si hay mas de 1-2 ml de orina /kg de peso vivo /h, la pongo en infusión a tasa constante de 0'25-1 mg/kg/h en una solucion de ringer lactato a tasa de mantenimiento 40-60 ml/kg/ 24h.
Si hay menos de 1 ml de orina , pruebas dando dopamina(3 mcg/kg/minuto en suero glucosado) hasta que filtre. Si no da resultado o como dices empieza con edemas pues no hay nada que hacer.
Podrias hacer dialisis intraperitoneal y una corticoterapia agresiva para ver si mejoras la glomerulonefritis y empieza a filtrar y mientras tanto le vas quitando los toxicos.
No obstante la cosa esta muy dificil. Te deseo la mejor suerte y a tu paciente.
Para lo que quieras.
José Manuel
Yo veo que el riñon de tu paciente no está filtrando nada. Creo que coincidimos en que tiene una I.R.A.
No se si esta deshidratado, ni cuanto orina.
Yo te puedo decir como actuo en un caso de IRA.
Si tu paciente esta deshidratado, imagino que no, asi que suponiendo que no lo está y que los vomitos en principio los has corregido previamente yo actuaria asi en una unidad de cuidados intensivos:
Orden de prioridades:
En primer lugar miraria el bicarbonato para ver si hay acidosis, en caso de que la hubiera corregirla.
En segundo lugar el potasio, pero veo que está bien.
Tienes que jugar con los fluidos para que el riñon empiece a filtrar.
Primero: Yo lo que hago es doy 7 mg/kg de furosemida IV lento(15 minutos)
Vacio totalmente la vejiga. Si hay mas de 1-2 ml de orina /kg de peso vivo /h, la pongo en infusión a tasa constante de 0'25-1 mg/kg/h en una solucion de ringer lactato a tasa de mantenimiento 40-60 ml/kg/ 24h.
Si hay menos de 1 ml de orina , pruebas dando dopamina(3 mcg/kg/minuto en suero glucosado) hasta que filtre. Si no da resultado o como dices empieza con edemas pues no hay nada que hacer.
Podrias hacer dialisis intraperitoneal y una corticoterapia agresiva para ver si mejoras la glomerulonefritis y empieza a filtrar y mientras tanto le vas quitando los toxicos.
No obstante la cosa esta muy dificil. Te deseo la mejor suerte y a tu paciente.
Para lo que quieras.
José Manuel
Hola German, la orina ahora es hematuria, con un danio renal casi irreversible. Asi que la perdida de sangre fresca esta empeorando el cuadro dramaticamente. Te parece transfundir con sangre entera para aportar "TODO"?. Los vomitos son peores y tambien con sangre, quiza indicando una terrible gastritis/gastroenteritis y/o una pancreatitis (ya dx tambien)que la esta atacando por ese lado. Te "jugas" a hacerle una dialisis intraperitoneal sabiendo que cualquier sustancia irritante/hipertonica usada ayude a empeorar el cuadro pancreatico, ma que ayudar? La perra todavia esta alerta pero ya con la idea de ir tirando la toalla. Es en estos momentos en que uno pensaria seriamente en darle corticos como sugirio la Dra. Letizia, pero la ganancia tiene patas cortas y no llega muy lejos.
Saludos de nuevo.
Saludos de nuevo.
Miguel :lo central en el cuadro es una infeccion con glomerulonefritis por inmunocomplejos,o sea antibióticos e inmunosupresion,restauracion de volumen si está deshidratada (no lo haría con sangre entera)y ver si el riñón empieza a filtrar algo,como dice José Manuel furosemida y un par de ruegos a la divinidad.El cuadro es extremadamente complicado,te mando un saludo y muchísima suerte.
Germán
PD con respecto a la dialisis,creo que cuando uno la indica es que no tiene otra,o sea,llegado el momento lo haría con toda tranquilidad
Germán
PD con respecto a la dialisis,creo que cuando uno la indica es que no tiene otra,o sea,llegado el momento lo haría con toda tranquilidad
Hola muchachos: yo indicaría Ringer Lactato, calculando al dosis según % de deshidratación , y si la presión oncótica estaria baja sugeriría gelatinas o soluciones de hidroxietilalmidón es la última alternativa, administrándose a dosis de 20-30 ml/kg PV en 5 minutos . Esta sustancia libera progresivamente, por hidrólisis, las moléculas que ejercen su poder oncótico, consiguiendo una acción más duradera que la gelatina y los dextranos. La mejora hemodinámica y cardiovascular es superior al resto de coloides.
saludos Ernesto J.
Hola Ernesto, si, al Hetastarch lo he usado con muchisimo exito en casos de parvovirus con terrible gastroenteritis hemorragica.
Los pobres cachorros Doberman (no se por que me salio esa raza de la boca???) estaban casi KO y ayudandome con transferecia de plasma mas la ayuda con el hetastarch mas antibioticos y antiemeticos endovenosos mas vitaminas del complejo B y dextrosa al 50%, salieron a flote luego de remar por una semana.
Saludos
Miguel
Los pobres cachorros Doberman (no se por que me salio esa raza de la boca???) estaban casi KO y ayudandome con transferecia de plasma mas la ayuda con el hetastarch mas antibioticos y antiemeticos endovenosos mas vitaminas del complejo B y dextrosa al 50%, salieron a flote luego de remar por una semana.
Saludos
Miguel
HOLA DOCTORES:
LLEGUE TARDE AL CASO PERO ME PARECE INTERESANTE Y LAMENTABLE A LA VEZ. POBRE JOJO, REALMENTE EN ESTOS CASOS UNO NO SABE HASTA DONDE SEGUIR. CREO QUE ES MUY IMPORTANTE EVITAR EL SUFRIMIENTO SIN NECESIDAD. PERO CLARO, ¿QUIEN PUEDE TRAZAR UNA LINEA Y DELIMITAR HASTA DONDE LLEGAN LOS ESFUERZOS?
EN FIN, SIEMPRE EL TEMA DE LA EUTANASIA HA SIDO UN TEMA CONTROVERSIAL. USTEDES COLEGAS QUE OPINAN?
SALUDOS PABLO LOMBARDICH
PD: DISCULPAS SI ALGUN COLEGA SE SIENTE INCOMODO CON EL TEMA, NO QUISIERA DESVIAR EL TOPICO PRINCIPAL, SOLO QUIERO CONOCER SUS OPINIONES AL RESPECTO.
LLEGUE TARDE AL CASO PERO ME PARECE INTERESANTE Y LAMENTABLE A LA VEZ. POBRE JOJO, REALMENTE EN ESTOS CASOS UNO NO SABE HASTA DONDE SEGUIR. CREO QUE ES MUY IMPORTANTE EVITAR EL SUFRIMIENTO SIN NECESIDAD. PERO CLARO, ¿QUIEN PUEDE TRAZAR UNA LINEA Y DELIMITAR HASTA DONDE LLEGAN LOS ESFUERZOS?
EN FIN, SIEMPRE EL TEMA DE LA EUTANASIA HA SIDO UN TEMA CONTROVERSIAL. USTEDES COLEGAS QUE OPINAN?
SALUDOS PABLO LOMBARDICH
PD: DISCULPAS SI ALGUN COLEGA SE SIENTE INCOMODO CON EL TEMA, NO QUISIERA DESVIAR EL TOPICO PRINCIPAL, SOLO QUIERO CONOCER SUS OPINIONES AL RESPECTO.
Hola Miguel,estas en una situación muy dificil. La hematuria empeora aun más el pronóstico. Los vomitos y hematoquecia deben de ser por la uremia. NO se si has probado con la furosemida como te dije. La dialisis intraperitoneal tiene algunos inconvenientes pero si no consigues que te filtre es que no tienes otra. No obstante yo le daria corticoides ya y tipo dexametasona porque veo que no tienes mucho tiempo.
El uso de gelatinas yo personalmente es que no las uso mucho, pero te irian bien en caso de que te bajara mucho más la presión oncótica.
Por otra parte...¿No te has planteado la eutanasia?
Un saludo.
El uso de gelatinas yo personalmente es que no las uso mucho, pero te irian bien en caso de que te bajara mucho más la presión oncótica.
Por otra parte...¿No te has planteado la eutanasia?
Un saludo.
que es IECAS?
Hola Damian: IECAS, son vasodilatadores mixtos como el Enalapril, Benazepril. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II.
saludos Coco
saludos Coco
Hola Miguel: Creo que es importante derivar al paciente acuidados intensivos , lo que creo va aterminar con el perro es la insuf renal, quisira ver un ecg a ver si ya muestar la patología cardíaca que se ve en la Enf de Lyme. El trat el usual para insuf renal, fluidos, quelantes de P, Atb Vibramicina, anabólicos, eritropoyetina , e ir viendo al funebrero.
saludos Ernesto J.
PD. No le daría inmunodepresores, pero aclaro que no tengo experiencia en el trat de esta enfermedad.
saludos Ernesto J.
PD. No le daría inmunodepresores, pero aclaro que no tengo experiencia en el trat de esta enfermedad.
Perdón Miguel no soy pesimista pero lamento pensar que JOJO no va a salir adelante. Pregunto si se le ha administrado medicamento para la gastritis urémica, para la nemonitis urémica, para el dolor de las úlceras bucales si es que las hay? Has medido la Densidad Urinaria? JOJO Puede tirar agua pero no formar orina y sino tienes la densidad no sabes como esta su formación de orina, bueno es mi opinión.
Gumaro Tavizón García
Gumaro Tavizón García