A ver si este enfoque te ayuda a comprender mejor el asunto, y hay que tener en cuenta el tema de la MA para detectar en forma precoz la afeccion renal, hasta que puedas identificar, si es que existe, una causa comun para todos estos problemas.
Saludos
Leonardo
----------------------------------------------------------------
Recomiendan dar fluidos por vía subcutánea en los renales crónicos
El Dr. David Senior, de EE.UU., fue uno de los disertantes que más trabajo tuvo en el Anclivepa. Es que dio nada menos que tres charlas, todas con enfoques muy interesantes sobre la enfermedad renal. La primera se llamó "Proteinuria, ¿causa o consecuencia de enfermedad renal?". La segunda, "¿Qué pasa con esa urea que no baja?
Corrigiendo la azotemia". Y la última "Corrección volémica de enfermedad renal aguda y crónica". Pero estos no fueron los únicos títulos: el especialista aseguró que la vía subcutánea es una buena opción para la fluidoterapia de los nefrópatas.
En la primera charla, Senior afirmó que la la enfermedad renal crónica induce leve proteinuria. También que la proteinuria
emerge como causa de la progresión, y que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podrían prevenir la
progresión de la Enfermedad Renal Crónica (ERC). Además, señaló que la microalbuminuria puede ser una herramienta útil para detectar la ERC en estadíos tempranos, algo indetectable con otros indicadores como la urea y la creatinina.
Destacó también la importancia de la relación proteinuria/creatinuria como el mejor test, en este sentido.
Luego, Senior habló sobre la importancia de la microalbuminuria (MA) en perros. Mostró un trabajo sobre 3.041 animales, en el que los menores de un año tuvieron un 4% de microalbuminuria, mientras entre los mayores de 15 años, el 55% dio positivo. Pero Senior aclaró: "Atención porque otras patología pueden dar microalbuminuria, cualquier inflamación crónica puede provocarla". Entre los diagnósticos diferenciales incluimos dirofilariasis, enfermedad de Cushing, ehrlichiosis y otras. Según el especialista, "el 10% de los que tiene MA sufre una lesión renal severa. Por estos diferenciales, debemos preguntarnos el significado de la MA. Casi el 30% son benignas, el perro está perfecto. Por eso esta prueba no es específica, sólo es un indicador temprano de problemas renales".
Para la ERC, Senior utiliza en gatos el benazapril a 0,5- 1,0 mg./kg. cada 24 hs. (King JN, J Vet Int Med 2006; 20: 1054-1064). La sobrevida fue de 637 días, contra los 520 del control (resultados no estadísticamente significativos). Otro trabajo, a la misma dosis, redujo la cantidad de proteínas en la orina, pero no hubo mejora en la sobrevida. A pesar de esto, la progresión de la enfermedad fue más lenta. Con el benazapril, sólo el 7% de los casos pasó de estadío 2-3 a 4 vs el pasaje del 27% con el placebo (Mitzutani H, J Vet Int Med 2006). La dieta con ácidos grasos también es recomendada, a una relación omega 6:3 de 5:1. El aceite de pescado mejoró la filtración glomerular (Brown S, ACVIM 1996, abstract).
En su segunda charla, el nefrólogo estadounidense habló sobre la uremia en el manejo de la ERC. Señaló que se trata de
un marcador importante, útil principalmente como guía de la restricción dietaria. Además, consideró que el manejo de la
ERC debe ser holístico, y que debemos bajar el fósforo a menos de 6.
Luego, tiró sobre la mesa algunas opiniones. Por un lado, dijo que "es muy difícil dar proteínas sin fósforo con dietas
caseras. Para complementarlas hay que dar sustancias fijadoras de fósforo". Luego, afirmó que no le gusta para nada la
diálisis peritoneal. "Es una pérdida de tiempo. Sólo sirve para pocos días y requiere mano de obra intensiva para reemplazar los catéteres hasta ocho veces al día. La limpieza es crítica. Con la utilización de la hemodiálisis se supera el punto anterior, pero sólo la realizo en casos que se podrán recuperar y no en insuficientes renales crónicos. En todo EE.UU. hay un solo lugar que hace diálisis para crónicos".
La tercera conferencia fue acaso la más interesante, porque tuvo un carácter eminentemente práctico, con muchos consejos. Según Senior, los primero que debemos hacer es preguntarnos si tenemos al animal deshidratado, evaluar las causas pre-renales. Pero agregó que el manejo inicial de la deshidratación es la misma que en cualquier otro paciente.
Debemos tomar las muestras para laboratorio "antes" de comenzar el tratamiento. Los estudios básicos son peso corporal, hematocrito y proteínas totales, densidad urinaria, urea, glucosa. Los avanzados, creatinina, electrolitos en sangre, gases, ECG. "Antes de nada, miren al paciente. Es barato evaluar las mucosas, el tiempo de llenado capilar, etc", recomendó Senior.
El siguiente paso es "devolver al cuerpo lo que perdió". ¿Qué puede haber perdido? Sangre (se reemplaza con sangre), plasma (idem, o con expansores como Dextran 70) u otros tipos de fluidos que Senior compara siempre con el extracelular y los cataloga según su "fuerza" o concentración de sodio vs el liquido extracelular (LEC). Para tener una idea, el LEC tiene entre 138 y 152 mEq/l de sodio ("la fuerza de la solución"), comparado con los 154 de la solución salina y los 130 del Ringer lactato. Por ello, a estas soluciones se las denomina "similares al LEC o de fuerza balanceada".
Hay soluciones de media fuerza como las de 2,5% Dex/ 0,45% de salina, que tienen sólo entre 65 y 77 mEq/l de sodio. Y por último, lo que llamó soluciones de "agua pura", a la conocida dextrosa al 5% en agua, que no tiene sodio. Recomendó utilizarlas en casos dónde sólo se perdió agua, como en los animales que no beben por largos períodos.
Ya vimos que dar. Ahora, ¿cuánto y durante qué tiempo? Muy sencillo, según el colega: el volumen diario se reemplaza calculando % de deshidratación por peso por 0,8
¿Cuál es la velocidad de infusión de los fluidos? En el perro, 50 ml/kg/hora. En gatos, 40. "Estos son valores máximos, y debemos olvidar los 90 ml/kg/hora del perro y los 60 del gato. Son cosas del pasado, extrapolaciones de la medicina experimental que le han hecho mucho daño a los animales", afirmó Senior.
¿Cómo controlar la fluidoterapia?
Si no tenemos instrumental complejo, lo ideal es seguir atentamente la respiración del paciente. "Miren cómo respira,
cuenten las respiraciones, y si ven que aumenta la frecuencia respiratoria bajen el goteo", recomendó, enfáticamente, Senior.
Luego aclaró que la imagen mental que tenemos es errónea: "No todo lo que entra por vena sale por orina. Debemos evitar la sobrehidratación, ya que muchos de los fluídos que colocamos van a compartimientos que no vemos ni podemos evaluar, y cuando lo hacemos es demasiado tarde, es la gota que rebalsó el vaso".
Fluidoterapia para gatos obstruídos
Si tenemos hipercalemias, es decir potasios cercanos a 10, debemos utilizar soluciones de mediana potencia, como la dextrosa al 2,5% en salina al 0,45%. Es un ejemplo típico del paciente felino obstruído, lo que mata al gato es la hipercalemia y no la obstrucción. Se dan soluciones de baja fuerza porque también tiene hipernatremia. Con la fluidoterapia se normaliza el potasio en 30 minutos.
También podemos utilizar bicarbonato de sodio para neutralizar la acidosis metabólica del gato con una obstrucción urinaria.
Tratamiento en la Insuficiencia Renal aguda (IRA)
¿Cómo rehidratamos en la IRA? Igual que siempre:
- % de deshidratación por peso por 0,8. La velocidad de shock es 50 ml/kg/hora. Recomienda utilizar soluciones balanceadas, como la de Ringer lactato o salina.
- Si el animal tiene alto el potasio (mayor de 8 mU/L o el ECG anormal) se aconseja el uso de gluconato de CA al 10% a una dosis de 0,5- 1 ml/kilo EV en 10 a 15 minutos, o como señalamos antes, bicarbonato de sodio a 1- 2 mEq/kilo en 20 minutos. No debemos dar rápido el bicarbonato porque puede producir convulsiones
"En la IRA lo importante es comprar tiempo ya que algunos mejoran solos. No maten al paciente con la fluidoterapia. Si tiene oliguria, paren los fluidos, por favor. El tiempo nos permite atacar la causa de base y ver que pasa", aseguró Senior.
Un punto aparte es el manejo de la oliguria en los pacientes con IRA. La patofisiología de la oliguria, con vasoconstricción de los vasos que irrigan al glomérulo y la pérdida de líquidos al espacio intersticial, generan un círculo vicioso fatal.
Debemos parar la fluidoterapia e instaurar un tratamiento médico, que no es curativo pero que permite continuar con el manejo del paciente. Se utilizan diuréticos, como el manitol, la furosemida (2- 6 mg/kg/EV) y si no funciona, dopamina (1-3 microgramos por kg por minuto en infusión contínua, no en gatos.). Recordar que las drogas en la oliguria deben darse sin demora, ya que al cabo de una hora no funcionan bien. Cuanto más orina produce el animal, mejor funcionan las drogas anteriormente citadas.
Luego de la oliguria, recordar que viene la poliuria y debemos, en dicho caso, evitar la deshidratación y suplementar con potasio. Los fluidos en dicha fase deben tener la mitad de la fuerza.
En resumen, tenemos que:
1-Controlar la causa primaria
2-Corregir los factores pre-renales
3-Tener cuidados especiales en los oligúricos
4-Diuréticos: no curan nada
5-La clave: comprar tiempo.
-----------------------------------------------------------------
Fuente: www.ecvet.org