Estimados colegas: Escribo para comentarles de un caso que me tiene con algunas dudas y quiero sub sanarlas antes de que sea demasiado tarde y le cueste la vida a algún paciente.
El domingo atiendo de urgencia a una perra que se agarró a pelear con otra y su dueño no tuvo mejor idea que separalas a palos. Cuando llegué me encontré a la perra con disnea, inflada como un globo (enfisema subcutáneo) y caminando muy despacito.
En la veterinaria procedí a realizar un drenaje del aire acumulado en el tejido subcutáneo y una vez desinflada pude comprabar que en la parrilla costal derecha, a nivel de la 2 costilla presentaba una fractura. Pero no había heridas en ningún lugar. En ese lugar pude ver que se presentaba lo que creo que es la "respiración paradójica". Es decir,cuando ella inspiraba, ese lugar se hundía.
Luego de drenar el aire estuvo mejor. Realizamos placas de tórax y ahi llego mi confusión, ya que la que está en inspiración tiene (a mi ver) signos de neumotórax, pero la que está en espiración no.
Mañana vamos a realizar una placa de frente. Qué opinan uds?
Qué me aconsejan hacer?
Adjunto fotos de la placa en espiración (ya que la otra por problemas técnicos no la puedo adjuntar) y de la perra "inflada".
Muchas gracias.
En respuesta a Diego Gonzlez Pontoriero
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Aqui va una foto de la perra previo a extraer el aire del subcutáneo.
En respuesta a Diego Gonzlez Pontoriero
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Hola diego, en mi opinión no hay neumotorax, no aprecio la radiolucides caracteristica de este tipo de problemas, tambien es comun ver el corazon flotante, con disminución del contacto cardio external, buscaré una foto a ver si la encuentro donde sea evidente un neumotorax, no aprecio la fractura de costillas pero podria ser por la toma que muestras ya que se sobre ponen las estructuras, te recomiendo tomar una radiografía dorso-ventral para disminuir riesgos y apreciar bien el torax.
Por otro lado creo que tu paciente muy probablemente tenga una ruptura de traquea, ya que el enfisema subcutaneo se manifiesta muy comunmente cuando esta está rota, debes revisar esa zona incluso si no hay una herida clara en piel podria estar rota la traquea.
Lo bueno es que la mayoria de las veces solo necesitas darle tiempo porque se cierran expontaneamente (digo la mayoria, no todas)
si tienes respiración paradógica esperamos tener fracturas dobles de costillas adyacentes, pueden ser dos, tres , etc costillas fracturadas, para corregirlo puedes colocar un acrilico (autocast) que moldee la zona de la pared costal, y luego colocas suturas rededor de las costillas sanas, te anclas al acrílico , de igual manera lo haces con las flotantes y de esta manera las estabilizas. creo solo resta dar buen manejo analgésico,antibiótico y reposo.
Es sumamente necesaria la otra proyección porque me da la impresión que hay adicional un incipiente derrame pleural y contución pulmonar, pero no estoy seguro.
Saludos y suerte
En respuesta a Beremiz Sánchez Salazar
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Te mando unas fotos de un paciente que tienen neumotorax y contución pulmonar.
En esos casos hay que realizar toracocentesis e inclusive cuando no podemos controlarlo por esa via colocar un tubo toráxico.
Espero poderte ayudar en algo.
saludos.
En respuesta a Beremiz Sánchez Salazar
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Otra toma, en esta toma puedes saber que lado es el mas afectado e iniciar por alli.
Un dato cuando sabes cual es el peor lado una recomendación es que el paciente si se acuesta sea justamente sobre el peor lado, esto ayuda a que pueda expandir mejor sus pulmones del lado menos afectado por lo que ventilan mejor, de la forma contraria ambos lados tendran problemas uno por el peso del paciente no ventilará bien y el otro por la contución no tendrá buen intercambio, en conclusión no ventilará bien.
Buen trabalengua no?
Otro dato, si aprecias fracturas de costillas un bloqueo local con rupibacaina o lidocaina, les ayuda enormemente ya que las fracturas de costillas son muy dolorosas y este dolor empeora su respiración, la aplicación de la anestesia es en la unión costo-vertebral, borde caudal de las costillas procurando revisar que no quede IV, por las arterias y venas intercostales, bloqueas las afectadas y 3 adyacentes de las no afectadas ya que hay ramas nerviosa que se comparten.
Bueno es todo lo que recuerdo por hoy, saludos.
Un dato cuando sabes cual es el peor lado una recomendación es que el paciente si se acuesta sea justamente sobre el peor lado, esto ayuda a que pueda expandir mejor sus pulmones del lado menos afectado por lo que ventilan mejor, de la forma contraria ambos lados tendran problemas uno por el peso del paciente no ventilará bien y el otro por la contución no tendrá buen intercambio, en conclusión no ventilará bien.
Buen trabalengua no?
Otro dato, si aprecias fracturas de costillas un bloqueo local con rupibacaina o lidocaina, les ayuda enormemente ya que las fracturas de costillas son muy dolorosas y este dolor empeora su respiración, la aplicación de la anestesia es en la unión costo-vertebral, borde caudal de las costillas procurando revisar que no quede IV, por las arterias y venas intercostales, bloqueas las afectadas y 3 adyacentes de las no afectadas ya que hay ramas nerviosa que se comparten.
Bueno es todo lo que recuerdo por hoy, saludos.
En respuesta a Beremiz Sánchez Salazar
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Gracias Beremiz por tu pronta respuesta. Hoy vamos a sacar la placa dorso-ventral porque mi duda sobre el neumotórax se plantea en la placa que no he puesto, en inspiración. En esa placa se puede ver el corazón algo separado del esternón y del diafragama. Es tramposo xq no se a cual creerle de las dos placas.
Gracias otra vez.
Diego González
Gracias otra vez.
Diego González
hola beremiz pienzo igual que vos, que la lesion esta en traquea o laringe, ahora bien es factible de que un neumo mediastino produzca enfisema subcutaneo, o inclusive ir acompañado de un neumoperitoneo, en tu experiencia que porcentajes de pacientes con enfisema subcutaneo se debieron a un neumomediastino?, gracias por tus o sus respuestas
Hola querido Diego, ¿como estas?
En la Rx que mandaste no hay signos evidentes de neumotorax.
Sin embargo, te marco con una flecha una zona del mediastino con aire. No creo que sea esófago, me parece que es un neumomediatino. Esto avalaría el posible diagnóstico de lesión traqueal...
Un abrazo
Tommy
En la Rx que mandaste no hay signos evidentes de neumotorax.
Sin embargo, te marco con una flecha una zona del mediastino con aire. No creo que sea esófago, me parece que es un neumomediatino. Esto avalaría el posible diagnóstico de lesión traqueal...
Un abrazo
Tommy
En respuesta a Juan Thomas Wheeler
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Gracias Tommy, Beremiz y Roberto por participar en esto de desburrarme.
Acá envío la placa que me genera dudas. Hicimos esta primero en inspiración, pero como no se veían bien las costillas le pedi al radiólogo que le repitieramos en espiración.
Hay muchas diferencias y como dije antes, no se a cual creerle. Más tarde vamos a repetirlas y a hacer una dorso ventral.
Les cuento que la paciente está bastante mejor de clínicamente. Come, toma agua y respira casi normalmente.
Muchas gracias.
Acá envío la placa que me genera dudas. Hicimos esta primero en inspiración, pero como no se veían bien las costillas le pedi al radiólogo que le repitieramos en espiración.
Hay muchas diferencias y como dije antes, no se a cual creerle. Más tarde vamos a repetirlas y a hacer una dorso ventral.
Les cuento que la paciente está bastante mejor de clínicamente. Come, toma agua y respira casi normalmente.
Muchas gracias.
Hola Roberto, esa es muy buena pregunta, de veras no tengo una estadistica en relación a ella y me ha puesto a pensar, yo te diria que la mayoria de los enfisemas subcutaneos han tenido su origen en traquea y laringe, en algunos he visto neumomediastino y no tengo memoria de un enfisema subcutáneo con neumomediastino sin daño a traquea, aunque es muy posible por ejemplo con daño a esofago, seguramente el Dr Wheler recuerde algun caso en su amplia experiencia.
Tu pregunta roberto me puso a estudiar porque me ha dejado la espinita, y no he encontrado nada estadistico hasta el moemnto pero permitanme citarles la pagina 463 capitulo 126 vol 1 del tratado de medicina interna ETTINGER
En respuesta a Beremiz Sánchez Salazar
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Neumomediastino:
Se define como la acumulación de aire dentro del espacio mediastínico y como sucede con las fracturas costales, debe servir de (aviso) de otras lesiones coexistentes. El neumomediastino se puede producir por lesiones de las vías respiratorias mayores (vease a continuación) esofago, alveolos(con la consiguiente conducción de aire de nuevo al mediastino) y la región cervical. En la región cervical, el aire puede conducirse a lo largo de la traquea y estructuras vasculares del cuello al mediastino. El neumomediastino casi nunca tiene importancia clínica, pero se puede sospechar en animales con enfisema subcutáneo en la región cervical. Un neumomediastino se puede diagnósticar con certeza mediante radiografia torácicas. Se debe realizar un esfuerzo por identificar y tratar de forma definitiva los trastornos coexistentes.
Se define como la acumulación de aire dentro del espacio mediastínico y como sucede con las fracturas costales, debe servir de (aviso) de otras lesiones coexistentes. El neumomediastino se puede producir por lesiones de las vías respiratorias mayores (vease a continuación) esofago, alveolos(con la consiguiente conducción de aire de nuevo al mediastino) y la región cervical. En la región cervical, el aire puede conducirse a lo largo de la traquea y estructuras vasculares del cuello al mediastino. El neumomediastino casi nunca tiene importancia clínica, pero se puede sospechar en animales con enfisema subcutáneo en la región cervical. Un neumomediastino se puede diagnósticar con certeza mediante radiografia torácicas. Se debe realizar un esfuerzo por identificar y tratar de forma definitiva los trastornos coexistentes.
En respuesta a Beremiz Sánchez Salazar
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
Avulsión de traquea:
Se piensa que la avulsión de traquea se produce por una lesión rápida y extrema de hiperextensión de la cabeza o el cuello y es mas frecuente en gatos que en perros. La avulsión de la traquea puede afectar a la traquea intratorácica o extratorácica. En la exploración física inicial, tanto la avulsión intratorácica como la extratorácica se pueden asociar a enfisema subcutáneo, signos de dificultad respiratoria y obstrucción de vías respiratorias. Los estudios radiológicos revelan un neumomediastino y pueden o no mostrar una interrupción de la silueta de la traquea. Con frecuencia, los signos clínicos disminuyen mientras se mantenga la vía respiratoria con una delgada pared mediastínica. Sin embargo, en las siguientes 1 a 2 semanas, se suele desarrollar díasnea secundaria a una obstrucción de las vías respiratorias fíja a medida que los extremos de la avulsión de la traquea comienzan a estenosarse. Las siguientes evaluaciones radiográficas mostraran mejor la falta de continuidad de la silueta traqueal. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica y la reconstrucción de la tráquea.
Saludos, suiremos por aqui.
MCUHAS GRACIAS BEREMIZ, ES MAS NO SE SI A MI ME PARECE PERO I TE FIJAS EN LA RX LATERO LATERAL ES CMO SI LA SILUETA HEPATICA ESTARIA DESPEGADA DE LA LINEA DIAFRAGMATICA, EVIDENCIANDO UN NEUMOPERITONEO TAMBIEN, O YO ESTOY VIENDO LO QUE QUIERO VER NO MAS ? JAJAJA QUE OPINAN UDS????
Hola Roberto, mira mi impresión es tal vez una micropatia aunque muchs veces interpretar partes donde no se centró el rayo es muy engañoso, pero yo te podria identificar lo que creo es el bazo en color vino y un lobulo hepático en amarillo.
Ambos podrian estar normal, si el laboratorio te da alguna alteración hepática sugeriria tomar un estudio de dos prroyecciones centrando el rayo en el nacimiento de la ultima costilla (lineas blancas)
El bazo es muy movil por lo que puede estar pegado a la vejiga y al hígado estando normal.
Y aprovecho cuando hay duda de neumoperitoneo, una buena manera es revisar el estudio de dos proyecciones rutinario de abdomen y si aun hay duda, podemos tomar un estudio de niveles aéreos con rayo horizontal, colocamos al paciente en decubito esternal y de izquierda a derecha dirigimos el rayo de manera horizontal, en este caso el chasis está perpendicular a la mesa del lado derecho del paciente y a nivel de la silueta gastrica dorsal podriamos ver aire libre con mas facilidad (color azul en el ejemplo.
Saludos.
Hola Colegas:Estoy de vuelta con las nuevas placas. Hicimos la proyección dorso ventral y ahi se puede apreciar mejor la fractura costal y el enfisema subcutáneo.
Repetimos la lateral y persisten los signos que se veían antes.
Lo que estuve leyendo y recomiendan muchas veces es reposo, antibióticos, analgésicos y tiempo. Pero yo no se si esa fractura costal se va a acomodar solo con eso sin que siga provocando más daño. Sinceramente, me da temor fijar esa costilla quirúrgicamente ya que nunca realicé ese procedimiento. Pero si hay que hacerlo se hará de alguna manera.
A todo esto, creo que el enfisemase debe más al aire que entra por dicha fractura.No he visto indicios de que provenga de la tráquea.
Acepto opiniones.
Repetimos la lateral y persisten los signos que se veían antes.
Lo que estuve leyendo y recomiendan muchas veces es reposo, antibióticos, analgésicos y tiempo. Pero yo no se si esa fractura costal se va a acomodar solo con eso sin que siga provocando más daño. Sinceramente, me da temor fijar esa costilla quirúrgicamente ya que nunca realicé ese procedimiento. Pero si hay que hacerlo se hará de alguna manera.
A todo esto, creo que el enfisemase debe más al aire que entra por dicha fractura.No he visto indicios de que provenga de la tráquea.
Acepto opiniones.
En respuesta a Diego Gonzlez Pontoriero
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
HOLA BEREMIZ GRACIAS POR TUS APORTES. DIEGO, NO SE APRECIA DESPLAZAMIENTOS DE LA FRACTURA COSTAL, Y NO PARECE QUE SEA UN TORAX FLOTANTE, YO EN TU LGARB , LO MANEJARIA CON VEDAJES ANALGSICOS Y SI TE ANIMAS INFILTRACION O BLOQUEOS RGIONALES
Muy de acuerdo Roberto, yo creo en tu propuesta de tratamiento, la costilla sanará muy bien, el enfisema desaparecerá, buen pronóstico.
Mucha suerte.
Saludos.
En respuesta a Beremiz Sánchez Salazar
Re: Neumotórax? Enfisema subcutáneo
hola segun mi corta experiencia , coincido con los demas colegas eh usado vendaje semicompresivo, analgesia y antibioticos y tiempo . ah tenido un buen pronostico saludos .