Sesgos

¿Qué es un sesgo?

Meta basura y sacará basura

Guía de Bandolier sobre sesgos

Aleatorización

"Ciego" (enmascaramiento)

Valorando la calidad

Duplicación

Geografía

Tamaño muestral

Estadística, manipulación de datos y resultados

Validez

Idioma

Publicación

Comentario

 Bandolier se ha visto sorprendido por la reciente y creciente actitud tolerante de muchos investigadores hacia los sesgos en los ensayos clínicos. Sabemos que tanto el diseño como la ejecución de los ensayos clínicos puede influenciar sus resultados. Sin embargo, se tiende a pasar por alto sesgos conocidos a la hora de tomar decisiones sobre tratamientos a todos los niveles.

¿Qué es un sesgo?

Según el diccionario un sesgo es "una inclinación parcial de la mente". En nuestro ámbito, la palabra sesgo sirve para definir la tendencia sistemática de ciertos diseños de ensayos clínicos para producir de forma consistente resultados mejores o peores que otros diseños.

Meta basura y sacará basura

Para despejar cualquier género de dudas: la existencia de sesgos favorece que los resultados sobreestimen el efecto de los tratamientos. Los diseños defectuosos de los ensayos hacen que los tratamientos parezcan mejores de lo que son en realidad. Incluso pueden hacer que parezca que los tratamientos funcionan cuando en realidad no funcionan. 

Por eso las buenas guías de revisiones sistemáticas incluyen estrategias para minimizar el efecto de los sesgos, excluyendo los ensayos con sesgos conocidos. Además proponen análisis de sensibilidad para verificar si algún tipo de diseño puede estar afectando los resultados de la revisión sistemática. Desafortunadamente, estas recomendaciones no suelen tenerse en cuenta. 

Se ignoran en las revisiones, y se ignoran en la toma de decisiones. Esto conlleva que  se  tomen decisiones basándose en información incorrecta, y que, por consiguiente, estas decisiones sean erróneas

Guía de Bandolier sobre sesgos

 Bandolier ha decidido volver a tratar lo escrito en sus publicaciones y fuera de ellas sobre sesgos, y elaborar una guía de referencia. Esta guía puede ser empleada tanto para valorar revisiones sistemáticas como ensayos clínicos aislados. Sin embargo, no debe ser utilizada para estudios observacionales, o para estudios sobre pruebas diagnósticas.

Aleatorización

El proceso de aleatorización es importante para eliminar el sesgo de selección en los ensayos clínicos. Si la selección se realiza mediante ordenadores, o tirando una moneda al aire, se evita cualquier preferencia consciente o subconsciente del investigador. 

Algunas de las personalidades más influyentes del "pensamiento basado en la evidencia" demostraron cómo los diseños inadecuados exageraban el efecto medido en un ensayo (Tabla). Compararon estudios en los que los autores informaban adecuadamente del proceso de asignación enmascarada  a los grupos de tratamiento con otros estudios en los que el proceso era inadecuado o estaba poco claro; además, examinaron los efectos de las exclusiones e inclusiones. 

Como se muestra en la Tabla los resultados fueron sorprendentes y aleccionadores. Las odds ratios se habían sobrestimado en el 41% en los ensayos en los que el método de enmascaramiento del proceso de asignación era inadecuado y el 30% cuando dicho método no estaba claramente descrito.

En muchas revisiones sistemáticas se excluyen los ensayos no-aleatorizados debido a los sesgos que pueden aparecer al no aleatorizar. Bandolera apoya que las revisiones sistemáticas incluyan sólo ensayos clínicos aleatorizados. La razón es que existen muchos ejemplos en los que los ensayos no-aleatorizados han llevado a las revisiones a conclusiones equívocas y equivocadas. 

Un ejemplo clásico (Bandolier 37) es la estimulación nerviosa transcutánea (ENT) para aliviar el dolor post-operatorio (Figura 1). En los estudios aleatorizados no se observan beneficios de la ENT sobre el placebo, mientras que en los no-aleatorizados la ENT es beneficiosa. El efecto de la aleatorización es incluso más intenso si en lugar de combinar los datos en forma de meta-análisis para la revisión se emplea la técnica del "recuento de votos" (cada estudio es un voto positivo o negativo). Esto es aplicable, particularmente, a los estudios sobre terapias alternativas.
 

Figura 1: Efecto de la aleatorización en el resultado de los ensayos sobre ENT en el dolor agudo

"Ciego" (enmascaramiento)

La importancia del enmascaramiento o "ciego" es que evita el sesgo del observador. Si nadie conoce cual es el tratamiento que están recibiendo los pacientes, no es posible que se produzca una sobrestimación sistemática del efecto de un tratamiento en particular. 

Los estudios sin enmascaramiento sobrestiman el efecto del tratamiento un 17% (Tabla). En una revisión sobre la acupuntura en el dolor de espalda (Figura 2) la separación de estudios ciegos y no-ciegos modificaba la conclusión global (Bandolier 60). Los estudios "ciegos"  mostraban que el 57% de los pacientes mejoraban con la acupuntura y el 50% en el grupo control, con un beneficio relativo de 1,2 (IC 95% 0,9 -1,5). Sin embargo, los cinco estudios "no-ciegos" mostraban una mejora del 67% con acupuntura y un 38% en el grupo control, lo que generaba un beneficio relativo significativo del 1,8 (1,3-2,4).

Figura 2: Efecto del enmascaramiento ("ciego") en el resultado de los ensayos de acupuntura en el tratamiento del dolor crónico de espalda. 

 

Calidad de la información

 Debido a la alta probabilidad de sesgos en los estudios no-aleatorizados o no-enmascarados, cualquier escala de puntuación  [1] de ensayos clínicos que se base en la aleatorización y el enmascaramiento estará correlacionada tambien con los sesgos. Los ensayos con poca calidad de información sobrestiman consistentemente el efecto del tratamiento (Tabla). La escala que se referencia presenta un rango de 0 a 5 dependiendo de la aleatorización, del enmascaramiento y del abandono o pérdida de pacientes. Los estudios con una puntuación menor o igual a 2 muestran repetidamente mayores efectos del tratamiento que los que tienen 3 puntos o más.

Tabla: Ejemplos de sesgos conocidos en los ensayos sobre eficacia de los tratamientos.

Fuente del sesgo

Efecto en la eficacia del tratamiento

Tamaño del efecto

Referencias

Aleatorización

Aumento

Los estudios no aleatorizados sobrestiman el efecto del tratamiento el 41% cuando el método es inadecuado y el 30% cuando el método no está claro. 

KF Schultz, I Chalmers, RJ Hayes, DG Altman. Empirical evidence of bias: Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain. KF Schultz, I Chalmers, RJ Hayes, DG Altman. Empirical evidence of bias: Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: A meta-analysis of randomised controlled trials. Khan KS, Daya S, Jadad AR. The importance of quality of primary studies in producing unbiased systematic reviews. Arch Intern Med 1996,156 :661-6. 

Moher D, Pham B, Jones A, et al. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention
efficacy reported in meta-analyses? Lancet         1998, 352 :609-613.

Duplicación

Aumento

Alrededor del 20%

Tramèr M, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Effect of covert duplicate publication on meta-analysis; a case study. Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? Moore RA, Carroll D, Wiffen PJ, Tramèr M, McQuay HJ. Quantitative systematic review of topically-applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998, 316: 333-8. 

Moore RA, Gavaghan D, Tramèr MR, Collins SL, McQuay HJ. Size is everything - large amountof information are needed to overcome random effects in estimating direction and magnitude of treatment effects. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Egger M, Zellweger-Zähner T, Schneider M, Junker C, Lengeler C, Antes G. Language bias in randomised controlled trials published in English and German, Lancet 1997 350: 326-329.

Publicación

Aumento

Desconocido, probablemente pequeño, pero importante si hay poca evidencia.

M Egger, G Davey Smith. Under the meta-scope: potentials and limitations of meta-analysis. In M Tramèr, Ed. Evidence Based Resource in Anaesthesia and Analgesia. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trial 1996, 17: 1-12.

Traducido por José Francisco García Gutiérrez. Granada
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band80/b80-2.html