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Buen dia Roberto, lindo el caso.

Preguntas: cuanto pesa y cuanto deberia pesar (estado optimo), PO/PU  te referis a polidipsia/poliuria?.  Que tipo de alimento come, de la buena ? Si come desaforadamente, tambien debe defecar desaforadamente. Color de las feces?, son solidas?, tipo pate? otra?  Auscultacion del corazon y pulmones que te dio?. Algun murmullo? Temperatura corporal? Palpacion abdominal? todo bien, el higado dentro de limites normales o hay cierta hepatomegalia?. Que tipo de castracion tuvo? ovariectomia, ovariohisterectomia?, material purulento a nivel vulvar? Radiografias del torax y abdomen se pueden obtener?

Suerte

Miguel Maqueda

Hola estimado Roberto:Voy por las preguntas:Los valores destacados de los análisis que llaman la atención:FAL,GPT,GOT.Yo los valores normales que tengo segun mi laboratorio:Hasta 15 U/L FAL,Hasta 20 U/L GPT,Hasta 19 U/L.Y la densidad Urinaria veo que es de 1005.(muy baja).Pero los valores de globulos rojos y Hb normales.Bacterias abundantes en orina, Pero no refleja infección en formula leucocitaria.En la parte clínica:lo mas destacado es la parte neurológica: estupor, desconección,que no duerme etc.parece el higado tener que ver en esta cuestión,y que está produciendo daño por liberar sustancias que afectan al cerebro.¿encefalopatía hepatica?.La poliuria polidipsia con tan baja densidad urinaria puede ser psicógena por producir lavado medular de tanto tomar agua.Sostengo que esto no es mas que una suposición.pero que dato relevante de laboratorio le ves vos? estoy conectado al caso,me interesa tu criterio, y que pensaste.Saludos Manuel. 

Hola Robert,
Que lindo casito, en realidad lo que vos ves tiene un poco de todo de tu pregunta.
En principio la perra esta con manifestaciones de alteraciones marcadas de dos vias, dopaminergicas (aumento del comportamiento motor voluntario, sialorrea, hipervigilancia) y serotoninergicas (trastornos del suenio, deficit marcado de saciedad) posiblemente no hay datos de vias noradrenergicas pero no porque esten bien,( temblores, taquicardia, taquipnea?)
El trastorno del suenio, como es en realidad? la perra duerme de dia cuando esta sola y de noche se dedica a hipertrofiar la comunicacion social con la propietaria? los perros duermen aprox 12hs dia en periodos de 2,5hs. Hay ansiedad prehipnagogica o sea, esta como que no encuentra lugar? va y viene antes de dormir, se despierta de golpe al poco tiempo de dormirse? hay adelantamiento de la fase paradojal? o comienza a soniar antes de pasada media hora o 45min de dormirse? si hay un deficit global de suenio es comprensible el estado de poca coneccion con el medio, pero...
Tambien podemos tener en todo esto un problema de la comunicacion, la perra posee un apego ansioso y la presencia de la propietaria ayuda a que todas estas manifestaciones aparezcan, esto empeoraria aun mas si hay un estado algido por ejemplo o algun otro tipo de enfermedad organica.
Perfectamente es compatible con un problema tiroideo.
En cuanto a la polidipsia como es? la perra toma mucha agua y eso se ve en los valores del analisis de orina y su nula densidad, esto puede estar relacionado con un deficit de HAD que es muy poco frecuente, pero tambien, en perros donde esta alterada la saciedad o estados de excitacion, tambien, hay psicofarmacos que pueden desinhibir los comportamientos. En la polidipsia estaria bueno que midieran la cantidad de liquido consumida por dia, ademas, saber cuando toma liquido, si esta asociado a algon en particular, si muerde el agua (son esos perros que los escuchas tomar agua desde la calle mas o menos), en ese caso, cada ingesta de agua es menor de lo que parece pero puede haber una polidipsia efectiva en el aumento de frecuencia de este comportamiento.
Si tuviera que hacer una aproximacion diagnostica, en principio no descarto nada y busco factores organicos, comenzaria con evaluar tiroides, tambien investigar que fue eso de "caida" 10 dias antes que tengamos este cuadro. En lo que respecta al SNC cualquier alteracion, sea central o periferica, toda modificacion de comportamiento debe ir asociada a una minuciosa semiologia neurologica.
Descartaria que la presencia de esta polifagia no estuviera sustentada en un cuadro deficitario, por ejemplo parasitos, insuficiencia pancreatica exocrina o cualquier causa de sindrome de mala abs. o mala asimilacion, sindrome paraneoplasico. Como no podemos analizar las isoenzimas de la FAS, pero podemos tratar de descartar los origenes de una FAS un poco mas que duplicada con una ALT aumentada tambien (que valor de referencia tiene tu laboratorio?)
Ademas, no me cierran las cosas, por que esto que tiene una evolucion de 20 dias, con un problema hace 30 dias descripto, tiene un analisis de sangre de septiembre? por que le hicieron ese analisis en su momento? y que tratamientos tuvo, porque nada mas la polidipsia poliuria no me cierra, en algun momento mejoro? no le di mucha importancia y me llamo la atencion el hto alto.  Aca hay datos que faltan, signos que no estan descriptos... por lo que comenzaria de cero con la anamnesis y tambien descartaria que la perra no este tomando benzodiacepinas por ejemplo, ya la medico una vez con un antiinflamatorio y un corticoide, por que se va a privar ahora que ella la ve claramente con signos de ansiedad de darle lo que en humanos funciona muy bien? trataria de tener la mayor cantidad de datos de esta perra en cuanto a su comportamiento desde el inicio.
Con casos como este lo mas perjudicial es tener preconceptos, partamos de que puede ser cualquier cosa y no nos cerremos a lo que nos parece mas evidente, de evidente lo unico que tiene es que no es facil.
Te mando un abrazote
Maria de la Paz

¡¡Genial!! Me encanta el Foro por estas cosas: obliga a pensar, re-preguntar y preguntarse, analizar las cosas. Gracias a todos.

Antes que nada, reitero que la paciente es de una colega y mi participación en el caso es sólo la parte del Laboratorio (el segundo exámen) y haberle propuesto este "Ayuda, Popeye!" al Foro, parafraseando a Tommy. De todas maneras ella accede a todas las respuestas y hoy me prometió reformular la anamnesis (un consejo, Andrea: hacete un "machete" con las nuevas preguntas para cuando hables con la dueña, siempre se nos escapa algo).

De todas maneras, algo puedo aclarar:

1- EN GENERAL: si bien la dueña es enfermera y entiende perfectamente lo que es "chorro medio", sospechamos que la orina fue levantada del piso, por las protestas a tomar la muestra que manifestó la señora. Por eso el pH y las "bacterias abundantes" son datos a tomar con pinzas, no así la densidad, que más bien parece secundaria a la PD/PU. De todas maneras, sí estamos seguros que la orina es matutina (seis de la mañana)

2- EN PARTICULAR:

MIGUEL: todas tus preguntas son pertinentes, ya se las pasé a la Vet "titular" y aclarará los puntos, de todas maneras todo lo que sería la semiología del Exámen Objetivo General está en orden;

MANUEL: a veces los valores normales varían por laboratorio y método. Nosotros usamos el Modular P-800 de Roche y para algunas cosas el Advia Centaur de Bayer (autoanalizadores) . Con respecto a los analitos a los que te referís, los valores de referencia son: TGO - AST: h' 19 U/l ; TGP - ALT: h' 24 U/l, FAL - FOSFATASA ALCALINA........ h' 250 U/l

Como verás, las enzimas son parecidas a las que propone tu Lab., pero me llama la atención lo que decís de la FAL (15 U/l, muy bajo). De todas maneras, es acertado tu comentario sobre la cuestión hepática, en ambos análisis (septiembre y febrero) las enzimas dieron elevadas, aunque (a mi criterio) no tanto como para establecer una encefalopatía. Sería interesante una Eco de hígado, no te parece?

Me decís "estoy conectado al caso,me interesa tu criterio, y que pensaste"... pienso que tenemos que descartar lo más fácil (endócrino) antes de pasar a lo más difícil (neurológico o comportamental), pero no queremos que se nos escape nada.

LETIZIA: la colega tratante sospechó en su momento Hipertiroidismo, pero sabemos también que es muy poco frecuente en el perro, de hecho, casi toda la bibliografía habla de gatos. Además algunos signos no coincidirían (pelo),  aparte de los parámetros sanguíneos. ¿Por qué se te ocurre Hipotiroideo, con esa hiperactividad y delgadez? ¿Qué signos "que no son de libro" han observado? Está bueno lo de la privación de agua, voy a proponerlo.

MARIA: generoso lo tuyo, como siempre. Se me ocurrió al principio un posible Sindrome HS/HA, pero indagando más me comentaron esa suerte de "estupor" o desconexión que me desconcierta (tan desconcertado como la perra, jua!). Cuando la colega me plantea un Cushing yo pensé también también en una Depresión de Involución, pero tampoco estoy seguro que toda la sintomatología coincida, además la perra tiene sólo 9 años, es decir, es adulta para no del todo geronte. Tampoco descartamos el Cushing sólo con el Ratio Cortisol/Creatinina urinarios, está claro, quizá pasemos a alguna prueba (supresión con Dexa a dosis bajas?) si la dueña lo acepta.

Vos decís:  tiene un analisis de sangre de septiembre? por que le hicieron ese analisis en su momento? y que tratamientos tuvo..." La respuesta es "no lo sé", son esos casos típicos de disconformidad del dueño con un veterinario y que concurre a nueva consulta sin derivación ni más datos que un informe anterior del laboratorio. Quizá podamos contactar al otro colega y preguntarle, ventajas de ciudad chica, nos conocemos (casi) todos, pero es posible sospechar que el curso de la enfermedad haya sido más largo y/o progresivo.

Muy buena tu observación:  tambien descartaria que la perra no este tomando benzodiacepinas (...) por que se va a privar ahora que ella la ve claramente con signos de ansiedad de darle lo que en humanos funciona muy bien?. La propietaria es enfermera y su mayor problema es que la perra "rompe las guindas" y no la deja dormir. ¿Por qué no "papearla" todas las noches?. El estupor durante la vigilia, esa desconexión del medio, ¿no podría venir de ahí? La tipa pretende darle un Valium para que la perra duerma de noche y sea normal durante el día; pero el hígado del animal es hipofuncional (las enzimas hepáticas vienen dando mal desde el año pasado) y no metaboliza igual. ¿Es esto posible? Sería una buena hipótesis.

TOMMY: muy clara "tu guía" y creo que resume a todos los demás: más y mejores datos de anamnesis y ni una pizca de fármaco alguno hasta que aclare.

 Bueno, colegas: disculpen "la lata", pero el caso está bueno. Prometo "subir" al Foro más datos en cuanto los tenga.

Gracias otra vez y saludos a todos

ROBERTO

Amigos: disculpen ante todo "el silencio de radio" de los últimos días, anduve sacando muestras por la zona, lejos de toda conexión internética.

Les comento que no ha habido novedades sobre el caso, salvo que se averigüó que la perra presentaba taquipnea, polidipsia/poliuria y tal vez polifagia en la consulta hecha a otro veterinario en el mes de septiembre y que éste indicó un elecrtocardiograma que nunca se hizo. La nueva consulta aparece hace aprox. 3 semanas cuando el animal ya no deja dormir a su propietaria. El curso total de la sintomatología (con "subidas y bajadas" es entonces de casi 6 meses).

La colega que atiende el caso me refiere también que no hay signos álgidos en la consulta, aunque si un cierto dolor a la palpación abdominal (pero nada palpable). 

Al día de hoy la perra sigue con antibióticos (por la aparente infección de vías urinarias bajas) y un protector hepático (por las enzimas elevadas). Supongo que no tendremos novedades hasta el próximo control, la semana que viene.

Les contesto en particular:

TOMMY: es cierto, vendrían bien unas placas. Y una Eco abdominal, también. Y algunos estudios más. Pero -paradójicamente- a un Agente del Sistema de Salud (lease: enfermera) todo eso le debe parecer un gasto absurdo.

MANUEL: está perfecto lo que vos hacés, lo de tomar como parámetro los valores de referencia de tu laboratorio y con los métodos que utilices. Me suele ocurrir que le paso por teléfono los resultados a un colega y no me pide los "normales". "¿Los sabés de memoria?", le pregunto yo. "No, pero los saco de un libro" me dicen y ahí es donde me pongo loco porque seguro vienen después las discrepancias (en otro post surgió un tema parecido con las trombocitopenias);

LETIZIA y MARIA: apreciadas damas, voy a tomar en cuenta eso que dicen, en cuanto a sospechar de Hipotiroidismo ante casos neurológicos, uno tira siempre para "lo clásico". Hablando de Hipotiroidismo, lo "empalmo" con esto que dice María: "estoy usando el criterio de los endocrinologos humanos y me da resultado, si es borderliner inferior y hay sintomas, suplemento". Me ha pasado acá en el Laboratorio con colegas "jugados" al diagnóstico de Hipotiroideo que les firmo informes eutiroideos, pero en el límite inferior, principalmente de T4 y T4 Libre, a los que aconsejo medicar igual y hacer el diagnóstico final por medio del tratamiento. Uso también TSH canina específica (un Elisa que traemos de USA) para descartar primaria de secundaria, pero la verdad es que el rango resulta bastante amplio y no termina de convencerme cuando la elevación no es muy marcada; sin embargo no dejo de recordar una conferencia que nos vino a dar un colega docente de una facultad a Bahía, en la que decía que los "hipotiroidismos en los perros están muy sobrevaluados, lo más común de encontrar son Addison o Cushing". ¿Les parece acertado? (tal vez el tema de para otro post).

En el caso que nos ocupa no hay ninguno de los signos "cardinales" del hipotiroidismo, salvo -si se quiere- que el pelo está desmejorado y presenta algunos parches alopécicos en el cuello y a caudal. Por el contrario, presenta nerviosismo, hiperactividad y todas esas cosas que describí antes, aunque con la colega que la atiende no descartamos nada aún.

Como les dije, estamos en stand-by, más por la negativa de la dueña que por la decisión de la colega. Espero poder aportarles más datos a futuro, pero mientras tanto no queda más que agradecerles una vez más vuestros generosos aportes.

Saludos!!

Roberto.-