Colegas:
Deseo conocer sí alguno o algunos de Ustedes emplean rutinariamente Insulina en Pacientes Sépticos, asi como en base a que sustento bibliográfico lo fundamentan.
Mariño
México
PD
Muy bonito nuestro nuevo logo.
Estimado Horacio: No entiendo, o no se por que preguntas tal cosa. Si te puedo decir que en pacientes muy sépticos ( septicemia) hay hipoglucemia , pués hay bacterias que fabrican endotoxinas con acción símil insulina , o sea bajan la glucemia, si daríamos insulina la hipo se vería agravada.
un abrazo desde esta Bs As con un frío polar Ernesto J
Hola Horacio!!!! yo tampoco tengo leído nada al respecto. Como comenta Ernesto, generalmente encontramos eu o hipoglucemia, y tampoco hipercalemia que justifique el uso de microcristalina. Dame más datos del porqué...y me pongo a buscar.
Beso, Le.
Estimados colegas: Tengo un paciente Weimaraner de 6 años , macho , entero que prsenta adinamia, anorexia, taquipnea, mucosas muy pálidas , 39, 8Cº rectal. Tacto rectal próstata normal. Conjuntivas muy pálidas . Saco sangre y pido hemograma, química y coagulograma, les mando los datos.
| Protocolo : V 334623 | Fecha : 31/05/2008 | Solicitado Por: VET. BOERI PAZ |
| Paciente: OLIVA (A¥A) | Institucion: VETERINARIA | Afiliado : * |
DEPARTAMENTO DE ANALISIS VETERINARIOS
NOMBRE DE LA MASCOTA : A¥A
ESPECIE : CANINO
RAZA : WEIMARANER
SEXO : MACHO
EDAD : 6
HEMOGRAMA COMPLETO
SERIE ROJA
RECUENTO DE HEMATIES :5250000 p/mm3
HEMOGLOBINA :5,3 gr/dl
HEMATOCRITO :21 %
INDICES HEMATIMETRICOS
VCM-VOL.CORPUSCULAR MEDIO(MCV):40 Umm3
HCM-HEMOGL.CORPUSC.MEDIA (MCH):10 pg
MCHC-AVERAGE DE CC.DE Hb. :25 %
ASPECTO DE HEMATIES:anemia microcitica hipocromica con presencia de algunos megalocitos basofilos. Anisocitosis, dianocitosis.
PLAQUETAS :no puede determinarse el numero plaquetario por agregacion plaquetaria. Se observan acumulos al frotis se observan megaplaquetas AL FROTIS
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS :35000 p/mm3
FORMULA LEUCOCITARIA
en % en p/mm3xmil
NEUTR.CAYADO :20
NEUTR.SEGM. :72 25,20
EOSINOFILOS :0 0,00
BASOFILOS :0 0,00
LINFOCITOS :1 0,35
MONOCITOS :7 2,45
FORMAS INMADURAS : %
ASPECTO DE LOS LEUCOCITOS: neutrofilia con desvio a la izquierda regenerativo
PROTEINAS TOTALES
RESULTADO:5,3 g/dl
ÿ
COAGULOGRAMA VETERINARIO
PROTROMBINA
:8 Segundos
KPTT
:20 Segundos
PLAQUETAS
: p/mm3
CREATININA PLASMATICA ENDOGENA
RESULTADO :0,60 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA
RESULTADO :104 UI/L
TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICO (TGP) - ALT
RESULTADO :32 U/L
Protocolo firmado electrónicamente por Dra. Anahi Rothpflug M.Vet.(MN 7833) el 31/05/2008
Enviado por el sistema automatizado de envío de resultados 31/05/2008 12:57
Que causas de anemia microcítica hipocrómica conocen.
No palpé nada raro en abdomen , no obstante pedí una eco.
saludos cordiales Ernesto J.
Hola Dr. Ernesto, le hiciste algun frotis en casa para determinar policromasia, reticulocitos, parasitos etc, etc. Hepato/esplenomegalia, parece que no hay por el comentario de abdomen normal. Funcion renal?
Se me ocurre una anemia de este tipo debido a una deficiencia de hierro o en la dieta o por deficiencia tambien de las vitaminas del complejo B por perdida como consecuencia de la poliuria debido a enfermedad renal cronica.
Saludos
Miguel Maqueda
Estimado Miguel: Las funciones hepáticas y renales parecerían normales. Al Frotis no había hemoparásitos. No hay ictericia, solo una inmaculada palidez de mucosas. Ayer tenía 18 de Ht y fue sometidoa una transfución de un concentrado de Gl rojos. Le estoy dando Fe, aunque ésta sea la causa mas corriente, no creo que sea por falta de aporte , ya que come una alim comercial de primer marca y carne vacuna. Estoy pensando en una falta de absorción de Fe, pérdida crónica de sangre en algún lugar, o un para neoplásico. Indiqué para empezar Fe por boca a ver que pasa y una eco de abdomen.
saludos Ernesto J.
tiene taquipnea y alteracion de la formula blanca por que no pensar en lo mas comun como neumonia, rx de torax, saludos.
Hola Damián : El perro no tiene sonidos anormales en tórax , ni tos , solo taquipnea . Esta última estimo es por la falta de Hb y por ende la incapacidad para transportar oxígeno. La neutrofilia con desvío a la izquierda indicaría una infección, será agregada , y donde?? alo mejor la eco nos revela algo.
saludos Ernesto J.
Coquito, fijate con la eco las paredes del estomago/intestino delgado.
Parece una anemia arregenerativa, y mas que pensar en carencia de fe(debe comer buen balanceado), como tambien parasitosis intensas por ancylostomas, me jugaria por un tumor en pared de viceras, con una perdida de sangre cronica.
La otra cosa que esta baja son las prt, y si esta con g blancos altos,debe tener globulinas en 4, lo que marca una baja de albuminas que se pueden perder por intestino.eco ya! un abrazo y me voy a torrar Pablo.
Hola Pablín : La boca se haga a un lado, pero yo pienso como vos. Pérdida crónica de sangre por aparato digestivo. Veremos que dice la eco.
un abrazo Coco
Hola : Estoy esperando que contesten la blonda colega Dra Le, y la srta estudiante uruguaya.........................que pasa el frío no les permite dar vuelta las páginas de los brolis.
abrazo Coco
Hola Ernesto! en realidad el frío afecta al servidor, y no me dejó entrar antes. Opinión: la misma que ustedes. Pérdida de sangre entera o ...shunt hepático. Parezco monotemática, pero es otra causa de anemia microcítica hipocrómica e hipoprot. También predispone a infecciones, o sea que si descartás sangre oculta en mat. fecal se podrían profundizar los análisis en rel. a hígado y hacer eco + doppler hepático y/o biopsia (si tu paciente lo permite).
Ojalá salga todo bien,Le.
p.d:tengo que actualizar la foto...la "blondez" es falsa y ya he vuelto al zaino.
Hola Le: Gracias por responder. No creo en la posibilidad del shunt. El perro tiene un excelente estado gral pesa 30 kilos. No creo tampoco que en el shunt la anemia sea hipocrómica microcítica , pero ya mismo me voy a leer sobre el tema .
saludos afectuosos ernesto J.
PD: Por que dejaste la blondez., no sabés los hombres las preferimos rubias jajajajajajajajaja
Guapa:
Esperamos con ansiedad magna pictórica con tu nuevo look.
Uno de tantos de tu Legión de Admiradores.
FELICITACIONES Sil!!!!!, que no se enfríe la neurona , cargá pilas y presentá la tesis.
un beso Coco
PD: Cual te parece podría ser la etiología de la anemia a que me refiero????
Hola Cocus!! Habiendo aprobado clinica de equinos hace 2 dias, me apresto a volver las paginas de los libros de rumiantes y suinos 
..antes que enfrie la neurona.. queda eso, redactar una tesis buena, bonita y barata y sale dotora con fritas!!
Deseando volver a disponer de un tiempito para los carnivoros.. Un abrazote!! Sil
Estimado Dr Mariño y demás colegas.
Debemos aclarar algunos puntos antes de hablar de Sepsis y su relación con la glucemia hace un tiempo ya que el paciente en Shock Septico, sepsis o sepsis severa debe mantener su glucemia, es decir lo ideal es la euglucemia.
Por otro lado ya esta documentado y demostardo que la hipoglucemia no es debido a las bacterias sino a que la IL 6 interviene como paso limitante para neoglucogénesis. La enzima fosfoenol piruvato quinasa es deprimida por la IL 6 por lo tanto este es el origen de la hipoglucemia en estos estados.
Con respecto al uso de insulina en estados sépticos si la he usado debido a que estudios indican un aumento de mortandad en pacientes que no mantienen su euglucemia. Algunos autores indican que la hiperglucemia en sepsis se debe a que este estado en sus inicios es hiperdinámico.
Saludos, un tema muy interesante.
Y lindo para debatir
, Javier
Dra. Zufriategui (Hola Guapa), Dr. Boeri (Agradable saludarlo Doc) Dr. Mouly:
Aportando un poco más a lo sumamente interesante comentado por él Dr. Mouly anexo lo siguiente:
Alterations in glucose metabolism during sepsis are well documented. The administration of regular insulin to maintain tight glycemic control has decreased mortality by approximately 40 percent in humans with post-surgical sepsis. Additionally, in experimental models, administration of insulin decreases inflammation and mortality from sepsis. Although this management strategy has not been evaluated in dogs, it warrants further attention and good glycemic control should be a consideration.
Mariño
México
Estimado Dr Horacio: Muy interesante su tema. No había leído que en septicemias pudiera haber hiperglucemia. Si sabía que podía haber hipoglucemia, y si puedo encontrar donde lo leí decía que era por la acción simil insulina de endotoxinas bacterianas, El Dr Javier indicó otra causa, debe ser así , el es un estudioso y tarbajó mas que yo en cuidados intensivos. Soy médico de consultorio unipersonal y no recuerdo haber investigado la glucemia en perros sépticos. El saber no ocupa lugar , gracias FORO.
saludos cordiales Ernesto J.
PD: Boquita superó al Atlas , pero el Flamengo parece nos quiere hacer bailar samba, jajajaj trataremos de enseñarles Tango
Dr. Boeri:
Esperemos la final sea Tango vs Cha Cha Cha, ya que Boca impuso el Tango sobre el Jarabe Tapatio. Saludos Doc.
Mariño
Estimado Ernesto, Dr Mariño y demás colegas les envío un estudio reciente que anexo abajo, te cuento que todos los años o meses hay cambios por momentos radicales en los cuidados intensivos. Lo que hace que uno este "atento". Agradezco tus conceptos, pero yo solo soy un apasionado de lo que hago nada mas.
También hay que tener en cuenta la hiperglucemia que se puede desarrollar en otro estado, que es la hipotermia en la cual el páncreas deja de secretar insulina, esto lo vemos cuando trabajamos en circulación extracorporéa en ovinos y tomamos como norma usar insulina a partir de los 200 mg/dl. Ya que estos pacientes los llevamos a 25 º C. Aclaro antes que me salten a la yugular que a los pacientes los recuperamos y el fin de esta experiencia es poder trabajar en cirugías cardíacas en caninos a mas bajo costo.
Saludos y espero no haberlos aburrido.
Javier
Control de glucemias y líquido de resucitación en la sepsis grave: estudio VISEP
Artículo original: Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Estudios previos han mostrado un beneficio del tratamiento intensivo con insulina para mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl en pacientes postoperados de cirugía cardiaca tratados con dosis altas de glucosa intravenosa, pero no existen datos sobre el nivel deseable de glucemia en pacientes con sepsis grave. En los pacientes sépticos, la resucitación con líquidos se considera un aspecto fundamental del tratamiento, pero no hay consenso sobre la eficacia relativa de cristaloides y coloides.
Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en 18 hospitales docentes terciarios de Alemania, abierto y con un diseño factorial 2x2 donde se comparó en pacientes con sepsis grave el efecto, por una parte, del tratamiento intensivo con insulina para mantener euglucemia (80-110 mg/dl) o una pauta convencional para mantener glucemias inferiores a 200 mg/dl y, por otra, la resucitación con Ringer lactato o hidroxietilalmidón al 10% para mantener una presión venosa central de 8 mmHg durante las primeras 96 horas. Los desenlaces principales del estudio fueron la mortalidad a los 28 días y la función de órganos, medida por la media de la puntuación SOFA. La mortalidad global a los 28 días fue del 25,4%, y la puntuación SOFA media fue 7,8. El estudio se suspendió prematuramente después de incluir a 537 pacientes, por razones de seguridad. No hubo diferencias en los desenlaces principales entre las dos pautas de tratamiento con insulina ni los dos tipos de líquidos, pero el tratamiento intensivo con insulina se acompañó de una mayor frecuencia de hipoglucemia grave (menos de 40 mg/dl): 17% frente a 4,1%; p < 0,001 y de un mayor riesgo de efectos adversos graves (10,9% frente a 5,2%; p = 0,01). El tratamiento con hidroxietilalmidón se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda (34,9% frente a 22,8%; p = 0,002) y necesidad de depuración extra-renal (31% frente a 18,8%; 0 = 0,001) que el Ringer lactato. Los pacientes que recibieron hidroxietilalmidón tuvieron más episodios de hemorragia (3,4% frente a 1,5%; p = 0,14), recibieron más transfusiones (mediana de 6 frente a 4 unidades; p < 0,001) y tuvieron cifras más bajas de plaquetas que los tratados con Ringer lactato, así como una mayor mortalidad a los 90 días, que no alcanzó significación estadística (41% frente a 33,9%; p = 0,09) al suspenderse prematuramente el estudio.
Comentario: El VISEP supone un varapalo para las dos opciones terapéuticas estudiadas en los pacientes con sepsis grave. El hidroxietilalmidón al 10% debe considerarse contraindicado en la sepsis grave después del VISEP, ya que produce insuficiencia renal y coagulopatía y, posiblemente, mayor mortalidad, sin un beneficio clínico objetivable. Con respecto al tratamiento intensivo con insulina, queda claro que en la sepsis grave no está indicado el mantenimiento de la euglucemia (80-110 mg/dl); sin embargo, parece razonable recomendar un rango de glucemias más moderado, entre 110 y 150 mg/dl, que se asocia a un menor riesgo de hipoglucemia, y evitaría los riesgos conocidos de la hiperglucemia en los pacientes críticos, pero el beneficio clínico de este rango más moderado de glucemias tampoco ha sido probado; en cualquier caso, cualquier pauta de insulina que se aplique en pacientes críticos debe diseñarse y aplicarse de forma muy cuidadosa, para evitar la aparición de hipoglucemia grave. Está pendiente de publicación el estudio GLUCONTROL, y próximo a finalizar el reclutamiento del NICE-SUGAR; habrá que esperar hasta entonces antes de poder hacer recomendaciones más firmes.
Estimado Javier: se puede extrapolar estadísticas sobre este tema de humanos a animales?. Podrías decirnos si los tienes que porcentajes de animales sépticos tienen Hipo y cuantos hiperglucemia. Te pregunto ésto porque nunca había leído sobre hiperglucemis en septicemis. De todas maneros lo único que hago en éstos animales es diagnosticar el estado, a algunos puedo derivarlos para TI , y la mayoría son eutanaciados a pedido de sus dueños. En consecuencia no mido la glucemia , de ahí mi ignorancia,
saludo Enesto J.
Ernesto, te cuento que no he llevado estadistica de paciente en hiper o hipoglucemia pero obviamente la mayoría de los pacientes en shock séptico me ingresan con hipoglucemia. Con respecto a extrapolación de estudios le doy bastante importancia, ya que muchas veces, por no decir la mayoría se usan previamente animales. Durante dos años y medio (hasta que el tiempo me lo permitió) estuve de concurrente en la UCIP del Hospital de Niños de La Plata, una excelente experiencia y me "abrió bastante la cabeza". Si también tenes datos en medicina veterinaria de hiperglucemia en ingreso a sepsis, al menos lo nombran.
Como ejemplo de extrapolación de trabajos te puedo nombrar, el cual lo recomiendo, ya que lo uso hace tiempo a la hidrocortisona en pacientes sépticos refractarios al uso de vasomotores. Esto es debido a los corticoides tienen que ver con la génesis de receptores adrenérgicos. La administración de hidrocortisona redunda en una mejora de los parámetros hemodinámicos.
Ya que se documenta en los pacientes sépticos una insuficiencia adrenal transitoria. Esto se vió en el estudio "corticus".
El paciente séptico es un desafío pero año a año hemos ganado terreno, es una lucha jorobada pero no deja de ser una contienda interesante.
Un abrazo y discupen si me embalé de nuevo, Javier
DOCTORAZO Mouly:
Mis respetos y agradecimientos. Totalmente de acuerdo que en el Critical Care hay que estar en la jugada día a día. Además pertenezco a tu mismo equipo, o sea el de los apasionados en su labor. Calificándome futbolísticamente hablando, como un buen medio creativo, pero creo vos sos todo un libero.
Gracias Doctorazo
Querido Horacio atajar atajo, según mis amigos, muy bien. Mi problema es la altura ya que soy tipo "enano". Pero todos los Viernes nos juntamos sagradamente a jugar. El problema es que si salgo al medio sale a relucir mi "rusticidad", la cual la padecen jugadores de mi equipo y obviamente del contrario. Me parezco mas a un Hooker que un libero 
!!!!!!!!!!
Un abrazo, Javier .
PD: disculpen los de boca pero eu torso por Fluminensi !!!!!!. Soy de Independiente (que va ser).
Horacio:
Que hare contigo para que te quedes quieto un ratito,,,,,,,,,,,,,,,,,,je,je por ahi lei algo de la insulina en sepsis y shock especifico en veterinaria pero no recuerdo el libro, me pondre a desempolvar a ver so doy con el dato, mientras te envio algo de humana donde menciona hiperglucemias en pacientes septicos, vientos mi querido e inquieto amigo por desempolvar un concepto tan interesante, generalmente hacemos mediciones de glucosa diarias en pacientes hospitalizados ( gastroenteritis hemorragicas, descompensaciones metabolicas, intoxicados etc) y normalmente tenemos marcadores de normo o hipoglucemias, en pacientes , en pacientes " septico-tronados -moribundos casi muertos " ( histerectomias, piometras,intervenciones en cav abdominal, osteomielitis etc) no encuentro datos ya que se van fulminantemente en lo que intentamos estabilizarlos, ojala sirva el archivo esta interesante
Saludos
( Por algo te dicen Taliban, me pusiste en estado de terror casi todo el dia)
DAVID
MEXICO
..inche David:
Deseo aclararte que como Consonante vitalicio de la AMMVEPEP (Asociación Mexicana de Medicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies ...endejos) es grato saber que mis ...endejadas sigan propiciando en los medicos dedicados y capaces, tales como tu, cierta curiosidad. Nuestro lema es "...endejos pero estudiosos", tu sabes, para intentar competir que tanta genialidad existente en el gremio mexicano. Ya que como por ti es conocido, la gran mayoría de los colegas desde egresados "mascan rieles y escupen clavos". Obvio según ellos, porque al momento de enfrentarse a un solo Talibán de 500 no armas uno. Ahora bien, no me culpes a mi por la posición que con frecuencia asumo, culpa a Pepé Jiménez, al Dr. García Alcáraz, a José Luis Zamora, a Chucho Villalobos, al Dr. Gabriel Ramírez, al Dr. García Sánchez, al Dr. Jorge Padilla, al Dr. Alvárez Cámara, al Dr. Jesús Paredes, al Dr. Calzada Nova, al Dr. Bautista Nava, a ti mismo no te hagas wey, en especial al Dr. Gustavo Bobadilla y a mi hermano él Dr. Juan Mariño, además de muchisímos Colegas del Bajio y Centro de la Republica que me detestan por el simple hecho de querer superarme, ya que de manera directa e indirecta crearon al maléfico engendrito JUAR JUAR CACLE CACLE.
Horange
PD
No andes diciendo que aún me comporto como Talibán, porque sí lo sabe él Dr. Isidro Castro me va a ajusticiar.
Horacio:
"Dime con quien andas y te dire quien eres",reza el dicho, esta inquietud y hambre de saber es lo que le da chispa a lo que hacemos, seria bastante aburrido solo estar diagnosticando " toses" y " diarreas" ,deparasitando sin hacer copros etc,etc etc, tratando de " curar" sin ir aunque sea un poco al fondo de los problemas que clinicamente nos presenta un paciente sin irnos mas al fondo de las cosas, respeto enormemente lo que hacen los colegas locales y no es bueno " escupir al cielo " por que de pronto le cae a uno mismo, existen verdaderas " chuchas cuereras" como a los que mencionaste y de ahi es de donde me cuelgo además de los excelentes colegas que participan en este foro , me ha echo aprender a utilizar ambas partes de mi cerebro, y no quedarme " ahi" en lo simplista y en lo que se ve por la superficie y como te lo he dicho siempre gracias a ti ya todos los que desinteresadamente nos abren mas el panorama de esta maravillosa ciencia y como ejecutarla mejor.
Y,,,,,, NO seas codo , todo lo que investigues del tema insulina -sepsis compartelo je,je,je
No te preocupes que Isidro no se enterara que aun militas en las filas de Bin Laden.
Saludos
DAVID
MEXICO
Hola FORO: Según nos informara el DR Javier es muy importante el papel de las interleucinas en la aparición de hipoglucemia en las septicemias.
Aparententemente no se ha confirmado lo que en algún momento leí en Tilley , mando archivo.
saludos Coco
