No encuentro el camino para llegar a un diagnóstico definitivo. Les agradeceré mucho si me ayudan con sus comentarios. Yo tomé este caso sabiendo que la dueña no contaba con dinero para solventar los gastos de diagnóstico y tratamiento:
Canino, Macho Entero, Pastor Mestizo, Edad 12 años, Ingreso: Martes 14.04.2009, Queja: Paraparesia, Postración y Agrandamiento Abdominal con Polipnea.
Historia: El Domingo 12 de abril presentó Agrandamiento abdominal y un veterinario de la zona diagnosticó ascitis y propuso eutanasia. El mismo 12 el animal se postró, previa presentación súbita de ataxia del tren posterior y paraparesia. Se apoya con los miembros anteriores Observaron también tos seca, meteorismo, no hay deposiciones, quejidos por las noches, el apetito está normal
Exámen Físico: La orina sale a gotas sin parar. Temperatura rectal 38 C. Frecuencia Cardïaca: 144 por minuto, ruido pulmonar aumentado, polipnea 78 por minuto, mucosas rosadas en encías. No se pudo obtener ningún líquido de la cavidad peritoneal a la punción del abdomen, pero por palpación de determinó que gran parte del agrandamiento abdominal se debía a la vejiga agrandada anormalmente llena y NO a líquido ascítico. Reflejo patelar bilateral intacto, sensibilidad intacta superficial y profunda, reflejo anal intacto al igual que al estimular el bulbo del pene hay contracción del esfínter anal.
Diagnóstico Diferencial:
1) Neoplasia Abdominal
2) Atonía Vesical
3) Disfunción de Neurona Motora (alta y baja)
4) Hernia de Disco Intervertebral
5) Etc, etc.
Pruebas complementarias
Me hubiese gustado empezar con un hemograma, pero
.el dinero.
1.Orina.- Se realizó una prueba de la orina con tira reactiva y resultó: Densidad 1,025. pH: 6. Proteínas: 30 mg/dl. El resto normal.
Un dato curioso es que se cateterizó la vejiga y la orina salía muy lentamente menos que el goteo sin cateterización. Cuando se presionaba manualmente el abdomen el chorro de orina salía por fuera del cateter.
2.- Radiografía.- Para descartar la hernia de disco se tomó una proyección latero lateral izquierda del abdomen.
Agradecido de antemano,
Víctor Temple.
P.D. Si no salieron las imágenes o muy grandes, alguien podría decirme como?
hola victor como estas, en tu lugar trataria de completar si podes los analisis, con el tema de imagenes, si tenes la posibilidad indicaria una eco, y si no y solamente tenes al alcanze la rx, haria un contraste de vejiga y uretra, incluiria en el diferencial a la prostata y los neo de vejiga, se que no hay dinero de por medio, pero si vacias la vejiga y realizas un contraste negativo podes llegar a obtener algunos datos, si podes hacele un contraste positivo, si este fuera el caso hacele un doble contraste tambien como para apreciar la mucosa vesical
no obstante en la primera foto del paciente me parece que la deformacion esta en el mesogastrio dorsal, asi que podria ser como consecuencia de una masa intestinal, ganglionar, renal, etc que este comprimiendo la vejiga, uf ta lindo el caso, pero vas a necesitar imagenes, saludos
no obstante en la primera foto del paciente me parece que la deformacion esta en el mesogastrio dorsal, asi que podria ser como consecuencia de una masa intestinal, ganglionar, renal, etc que este comprimiendo la vejiga, uf ta lindo el caso, pero vas a necesitar imagenes, saludos
Gracias por los consejos Roberto,
Anoche, por lo cansado que estaba no pude agregar algunos datos:
Yo había empezado a medicar al paciente el Miercoles 15 con Ketoprofeno parenteral 50 mg y una combinación de Gentamicina (80mg) con Sulfadimetoxina, ese mismo día observé que había un edema del miembro posterior derecho (MPD). El tratamiento solo alivió el dolor pero no la paraparesia (PP), agrandamiemto abdominal (AA) ni la incontinencia urinaria (IU).
El Jueves 16 repetí el tratamiento pero el paciente vomitó material de color marrón debido, evidentemente a gastritis ulcerativa por el ketoprofeno, de manera que suspendí toda medicación parenteral y receté ranitidina por vía oral. Ayer Viernes se había resuelto los vómitos y aunque el paciente aceptaba comer aún persisten la PP, el AA, la IU, el edema del MPD y la polipnea.
Puesto que la dueña no cuenta con medio para derivarla a un servicio particular de ecografía y hematología, ya anoche yo había decidido practicar una laparotomía exploratoria. A propósito, de los estudios de contraste de la vejiga, Roberto, ¿me ayudarías con datos de donde comprar los equipos? En internet solo he visto la pera de goma para bombear el aire del medio ambiente (¿y las bacterias?) y el trócar para la punción abdominal, pero no he encontrado direcciones de casas comerciales.
Esta mañana, la dueña ha consentido la exploración quirúrgica, así que ahí voy... Ya les cuento que encontré y trataré de enviarles algunas imágenes.
Siempre agradecido a ustedes por sus comentarios.
Un abrazo,
Víctor Temple.
Anoche, por lo cansado que estaba no pude agregar algunos datos:
Yo había empezado a medicar al paciente el Miercoles 15 con Ketoprofeno parenteral 50 mg y una combinación de Gentamicina (80mg) con Sulfadimetoxina, ese mismo día observé que había un edema del miembro posterior derecho (MPD). El tratamiento solo alivió el dolor pero no la paraparesia (PP), agrandamiemto abdominal (AA) ni la incontinencia urinaria (IU).
El Jueves 16 repetí el tratamiento pero el paciente vomitó material de color marrón debido, evidentemente a gastritis ulcerativa por el ketoprofeno, de manera que suspendí toda medicación parenteral y receté ranitidina por vía oral. Ayer Viernes se había resuelto los vómitos y aunque el paciente aceptaba comer aún persisten la PP, el AA, la IU, el edema del MPD y la polipnea.
Puesto que la dueña no cuenta con medio para derivarla a un servicio particular de ecografía y hematología, ya anoche yo había decidido practicar una laparotomía exploratoria. A propósito, de los estudios de contraste de la vejiga, Roberto, ¿me ayudarías con datos de donde comprar los equipos? En internet solo he visto la pera de goma para bombear el aire del medio ambiente (¿y las bacterias?) y el trócar para la punción abdominal, pero no he encontrado direcciones de casas comerciales.
Esta mañana, la dueña ha consentido la exploración quirúrgica, así que ahí voy... Ya les cuento que encontré y trataré de enviarles algunas imágenes.
Siempre agradecido a ustedes por sus comentarios.
Un abrazo,
Víctor Temple.
hola victor, aca el radiologo realiza la insuflacion de la vejiga mediante una sonda urinaria normal o una foley nº 4 o 6, la foley tiene la ventaja de tener el balon, tambien podes mandar el contraste por la misma sonda, si usas una sonda urinaria comun, algun ayudante debera tapar el meato urinario externo, es mas incomoda pero se hace bien, espero te sirva y espero las fotos de la cx y a ver que encontraste!!!!
Hola Roberto,
Gracias por los datos para la radiografía de contraste. Te cuento que poco antes de entrar en la cavidad abdominal noté ictericia en el esclerótica derecha y una mancha azulada en la piel del abdomen izquierdo. Quise vaciar la vejiga manualmente pero el animal se quejaba de dolor en forma intensa. Al ingresar a la cavidad encontré hemoperitoneo. Te adjunto la primera imagen:
Entonces vacié 2 litros de orina manualmente de la vejiga para tener más espacio y procedí a retirar aproximadamente 1 litro y medio de sangre. Encontré esplenomegalia a primera vista:
Luego procedí a aislar el bazo de la cavidad para exploración y encontré un hematoma esplénico ¿me equivoco?
La dueña mencionó en la anamnesis que siempre lo sacaba de casa para que orine bajo estricta vigilancia de ella, por lo que un trauma parecía lo menos probable, pero quien sabe ¡dentro de casa hay varios!
Es evidente que los coágulos se encuentran por debajo de la cápsula fibrosa y circunscrito a la parte más ancha del órgano.
Había que tomar una decisión de inmediato y procedí a realizar una esplenectomía ligando previamente la arteria esplénica y luego haciendo ligadura doble de los vasos esplénicos individuales cerca del cuerpo.
Retiré exitosamente el bazo y había quitado buena cantidad de sangre de la cavidad cuando escuché unos estertores (sonidos de la respiración) en la cavidad abdominal por cerrar, poco después el paciente falleció a pesar de todos los esfuerzos que hice para evitarlo.
Sospecho que la sangre perdida por la hemorragia esplénica debe jugar un papel importante en el desenlace de este caso. El intenso dolor abdominal podría explicar la disuria y posterior incontinencia. Es evidente que una ecografía hubiese diagnosticado líquido en cavidad abdominal y un bazo anormal. La radiografía ayuda poco en estos casos, precisamente al impedir la visualización de órganos debido al líquido. También podría haber intentado un lavado peritoneal para diagnóstico de hemoperitoneo.
¿Hay datos sobre hemorragias esplénicas de origen atraumático? ¿Qué porcentaje de pronóstico favorable puede darse al dueño en casos de hemoperitoneo y hematomas esplénicos? ¿Hay formas conservativas de tratar los hematomas esplénicos? ¿Peligros de sepsis fulminante?...
Espero tus comentarios.
Un abrazo,
Víctor Temple.
hola victor, la verdad es que nunca me toco un paciente con hematoma esplenico de una cierta evolucion, a lo mejor son mas frecuentes de lo que creo, pero mi primera impresion y hasta que la histopatologia demuestre lo contrario, me inclinaria, por tu fotografia, para un hemangioma o hemangiosarcoma, estos si son una causa frecuente de hemoabdomen, con una masa esplenica, un pequeño golpe puede producir la ruptura del bazo, obviamente son pacientes que van a necesitar una transfusion sanguinea, son pacientes con un hto muy bajo por la hemorragia y que seguro que van a aumentar el riesgo anestesico.
con respecto a lo que me preguntas, justamente la causa de hemoabdomen sin un antecedente de un trauma, son los neo esplenicos y algunos citan tambien a los hemtaomas, pero que no alla un antecedente no significa que no se haya producido un trauma pequeño, pero suficiente para provocar la rptura del hemtamoa o tumor
obviamente el trauma abdominal agudo es mas que frecuente y dentro de este se puede manifestra un hemoabdomen como consecuencia, por ejemplo de ruptura esplenica, cuando nos llega un paciente traumatizado, dentro de la exploracion inicial tambien realizammos una puncion abdominal, si confirmamos el hemoabdomen, es un paciente que pasa a cirugia si o si, no se de donde es la hemorragia, pero realizamos una laparotomia exploratoria y a solucionar lo que alla que solucionar, el pronostico que damos en estos casos es de reservado a grave, dependiendo del estado y el grado de descompensacion del paciente.
en el manejo incial de estos pacientes, tenes que iniciar una tratamiento con fluidos lo mas rapido posible, en hemorragias agudas lo que mata al paciente es la hipotencion, posteriormente realizamos un vendaje compresivo que empieza en los miembros posteriores y continua con el abdomen, esto realiza una compresion que puede llegar a frenar la hemorragia en forma transitoria posteriormente pasan a cirugia.
te mando una foto, que no es mia, la saque de un curso, de lo que es el vendaje compresivo, espero te sirva, saludos
con respecto a lo que me preguntas, justamente la causa de hemoabdomen sin un antecedente de un trauma, son los neo esplenicos y algunos citan tambien a los hemtaomas, pero que no alla un antecedente no significa que no se haya producido un trauma pequeño, pero suficiente para provocar la rptura del hemtamoa o tumor
obviamente el trauma abdominal agudo es mas que frecuente y dentro de este se puede manifestra un hemoabdomen como consecuencia, por ejemplo de ruptura esplenica, cuando nos llega un paciente traumatizado, dentro de la exploracion inicial tambien realizammos una puncion abdominal, si confirmamos el hemoabdomen, es un paciente que pasa a cirugia si o si, no se de donde es la hemorragia, pero realizamos una laparotomia exploratoria y a solucionar lo que alla que solucionar, el pronostico que damos en estos casos es de reservado a grave, dependiendo del estado y el grado de descompensacion del paciente.
en el manejo incial de estos pacientes, tenes que iniciar una tratamiento con fluidos lo mas rapido posible, en hemorragias agudas lo que mata al paciente es la hipotencion, posteriormente realizamos un vendaje compresivo que empieza en los miembros posteriores y continua con el abdomen, esto realiza una compresion que puede llegar a frenar la hemorragia en forma transitoria posteriormente pasan a cirugia.
te mando una foto, que no es mia, la saque de un curso, de lo que es el vendaje compresivo, espero te sirva, saludos
Hola Roberto,
Gracias por la imagen. Guardé un par de muestras tomadas del bazo para patología y espero enviarlas a la brevedad posible. Mientras tanto quizás la macro del bazo lavado con agua te sirva para evaluar la lesión.
Yo también me inclino por un shock hipovolémico como la causa del desenlace fatal. Pero la causa de la presentación de los signos clínicos parece ser traumática y es probable que algún miembro de la familia hay injuriado al animal o al salir a la calle haya sido embestido por algún vehículo. El día Sábado el paciente estaba en excelentes condiciones de salud y súbitamente el Domingo presentó la paraparesia y el agrandamiento abdominal. En la radiografía, como lo hizo notar el colega Villa, existe una lesón discal entre L1 y L2 que explicaría la paraparesia. Yo hice una punción abdominal para descartar ascitis pero mejor hubiera sido un lavado peritoneal para diagnosticar el hemoperitoneo el cual de todas maneras terminaba con el paciente en el qurófano. Las luces de las ideas se nos prenden cuando el telón ha caído, pero siempre son buenas para ganar experiencia.
Un abrazo.
Víctor Temple.
hola victor la verdad es que para mi tiene pinta de neo, pero bueno la histo tiene la ultima palabra y la definitiva, con lo otro seguro que si despues de que se baja el telon nos empezamos a replantera por que no hicimos esto u lo otro, pero sirve para el proximo caso poder hacer mas cosas, y que seguramente tb nos vmos a rplantear o auocriticar, lo cual es bueno, mas cosas, saludos
Hola Víctor:
Que lastima del desenlace del pacientito pero me atreveré en opinar al respecto, esto con el fin de exponer un punto de vista y no de marcar una verdad, para mí la densidad de la orina 1.025 más proteínas presentes en orina me hace pensar en una insuficiencia renal esto es porque la densidad es baja para presentar proteínas, sería conveniente checar el sedimento urinario(y obviamente urea creatinina y fósforo, obio ya imposible) ya que una infección urinaria nos podría presentar proteína con densidad urinaria baja, lo que el sedimento nos orientaría al respecto, el Ketoprofeno produce Inhibición de protaglandinas que se puede reflejar en disminución de perfusión renal y probable complicación con la insuficiencia renal, la gentamicina por su reciclaje en el epitelio del túbulo proximal renal desde mi punto de vista agregaría riesgo al paciente que se ha sugerido para intervención quirúrgica, el el estudio radiográfico se evidencia una lesión en L1-L2 y L2-L3 la primera me evoca a una probable herniación discal-espondilosis deformante y la segunda a espondilosis deformante, por el tamaño de la imagen no es posible ver detalles pero sería conveniente en esas lesiones revisar que no se presente esclerosis u osteólisis ya que nos reviraría el diagnostico a espondilitis, la Ictericia por probable compresión al colédoco o por destrucción de eritrocitos en bazo (puede realizar un frotis sanguíneo para evidenciar la presencia de esquiztocitos.
Como opción en el hospital utilizamos tramadol para dolor leve-moderado y para dolor moderado-intenso buprenorfina o butorfanol, este ultimo con menor potencia que la bupre.
No requerimos de un laboratorio automatizado o externo para poder tener un hemograma básico para los pacientes, el costo de este es de solo 30 centavos de dólar en México, lo único que se requiere es amor al microscopio, dedicación y robarle una hora al día a la familia durante unas 8 semanas para tener certeza en lo que observamos al microscopio, buscaré unos videos del congreso Puerto Vallarta 2008 en donde se explica a detalle el proceso, saludos y esto es solo una opinión no es para despertar polémica la cual a todos nos apasiona.
Con respeto
Michael Villa
MVZ Cert Dipl AMMVEPE, Dipl ITESO, Dipl UNAM
Comité científico COMVEPEJ
Que lastima del desenlace del pacientito pero me atreveré en opinar al respecto, esto con el fin de exponer un punto de vista y no de marcar una verdad, para mí la densidad de la orina 1.025 más proteínas presentes en orina me hace pensar en una insuficiencia renal esto es porque la densidad es baja para presentar proteínas, sería conveniente checar el sedimento urinario(y obviamente urea creatinina y fósforo, obio ya imposible) ya que una infección urinaria nos podría presentar proteína con densidad urinaria baja, lo que el sedimento nos orientaría al respecto, el Ketoprofeno produce Inhibición de protaglandinas que se puede reflejar en disminución de perfusión renal y probable complicación con la insuficiencia renal, la gentamicina por su reciclaje en el epitelio del túbulo proximal renal desde mi punto de vista agregaría riesgo al paciente que se ha sugerido para intervención quirúrgica, el el estudio radiográfico se evidencia una lesión en L1-L2 y L2-L3 la primera me evoca a una probable herniación discal-espondilosis deformante y la segunda a espondilosis deformante, por el tamaño de la imagen no es posible ver detalles pero sería conveniente en esas lesiones revisar que no se presente esclerosis u osteólisis ya que nos reviraría el diagnostico a espondilitis, la Ictericia por probable compresión al colédoco o por destrucción de eritrocitos en bazo (puede realizar un frotis sanguíneo para evidenciar la presencia de esquiztocitos.
Como opción en el hospital utilizamos tramadol para dolor leve-moderado y para dolor moderado-intenso buprenorfina o butorfanol, este ultimo con menor potencia que la bupre.
No requerimos de un laboratorio automatizado o externo para poder tener un hemograma básico para los pacientes, el costo de este es de solo 30 centavos de dólar en México, lo único que se requiere es amor al microscopio, dedicación y robarle una hora al día a la familia durante unas 8 semanas para tener certeza en lo que observamos al microscopio, buscaré unos videos del congreso Puerto Vallarta 2008 en donde se explica a detalle el proceso, saludos y esto es solo una opinión no es para despertar polémica la cual a todos nos apasiona.
Con respeto
Michael Villa
MVZ Cert Dipl AMMVEPE, Dipl ITESO, Dipl UNAM
Comité científico COMVEPEJ
Hola Michael,
Gracias por sus comentarios. Es verdad que existe una lesión discal entre L1 y L2. Esto explicaría la paraparesia. De hecho si hay proteinuria es evidente que existe una lesión en el tracto urinario, pero esto solo vendría a ser un hallazgo en un paciente de 12 años de edad y no la causa de los signos por los que la dueña buscaba al veterinario.
Con respecto al hemograma básico, te doy toda la razón. Fíjate que tengo microscopio, centrífuga y al final termino por enviar las muestras al laboratorio especializado Suizalab. Si solo nos tomásemos un tiempecito para ver un frotis sanguíneo descubriríamos muchas cosas que no orientarían a un diagnóstico más preciso. Desgraciadamente, aquí en Lima la gente prefiere creerle más a un papel que sea de un laboratorio bien marqueteado y que esté firmado por un patólogo clínico, antes que a lo dicho o escrito por su veterinario.
Un abrazo,
Víctor Temple.
Quise decir:...muchas cosas que NOS orientarían...
Saludos,
Víctor Temple.