Paciente canino, caniche,macho, 10 meses de edad, viene a consulta por lesion corneal que no mejora, ha estado en consultas con otros colegas desde hace aproximadamente un mes, se ha tratado con aminoglicosidos topicos, ciprofloxacina topica, sin mejoria,la evaluacion ocular no evidencia cuerpos extraños, masas o cilias en conjuntiva, PIO en los valores normales, no se encontraron indicadores de inflamacion del tracto uveal, llamo mucho la atencion la coloracion de Fluorosceina de la cual les envio una imagen.
Tenemos una orientacion de lo que puede estar ocurriendo, nos gustaria tener sus comentarios y compartirlos, gracias de antemano, Saludos,Luis.
Hola Dr. Luis bueno aqui observo varias cosas; en primer lugar me llama la atencion que los colegas que anteriormente atendieron al paciente no hubieran echo una tinción y/o identificado la lesion; posteriormente en cuanto al tratamiento que uds han utilizado me gustaria conocerlos; es una ulcera no tan profunda pero lo interesante de las ulceras siempre es detectar la causa; agregaria a la terapia algo como un complejo de condroitin sol oftalmica; un suero autologo; una dilucion de EDTA, y reevaluar la antibioterapia; todo esto a reserva de determinar el agente causal. Saludos!
Hola Dr. Leopoldo, gracias por comentar el caso y su interes, tiene usted razon en cuanto a no utilizar fluorosceina en las consultas anteriores, no se si pasa en su pais, pero aqui es comun tratar todo ojo rojo de la misma manera, sea conjuntivitis, glaucoma o lo que sea, cuando no funciona el tratamiento tal vez se remite o el propietario se cansa y visita otro veterinario.
Tiene usted razon no es una ulcera profunda es superficial, por eso nos llamo la atencion la falta de cicatrizacion en tan largo tiempo, casi un mes.
El tratamiento que indicamos fue continuar con la ciprofloxacina, la indicacion que tenia era de gotas cada 8 horas y la pasamos a unguento oftalmico cada 3 horas las primeras 24, evaluar y ajustar... atropina 0,5% 1 gota cada 24 horas por 5 dias y suero sanguineo 1 gota cada 3 horas por 24 horas, igualmente evaluar y ajustar.
Ahora bien, sigue usted teniendo razon en virtud de la causa, por eso subo la imagen, esa tincion demuestra una particularidad de la cornea, por supuesto en relacion con la Ulcera y es lo que queremos comentar. Tenemos una hipotesis de la genesis de esa ulcera, creemos que esta cornea tiene un defecto... alli la intencion de subir el caso y saber si compartimos la misma observacion.
Tiene usted razon no es una ulcera profunda es superficial, por eso nos llamo la atencion la falta de cicatrizacion en tan largo tiempo, casi un mes.
El tratamiento que indicamos fue continuar con la ciprofloxacina, la indicacion que tenia era de gotas cada 8 horas y la pasamos a unguento oftalmico cada 3 horas las primeras 24, evaluar y ajustar... atropina 0,5% 1 gota cada 24 horas por 5 dias y suero sanguineo 1 gota cada 3 horas por 24 horas, igualmente evaluar y ajustar.
Ahora bien, sigue usted teniendo razon en virtud de la causa, por eso subo la imagen, esa tincion demuestra una particularidad de la cornea, por supuesto en relacion con la Ulcera y es lo que queremos comentar. Tenemos una hipotesis de la genesis de esa ulcera, creemos que esta cornea tiene un defecto... alli la intencion de subir el caso y saber si compartimos la misma observacion.
Hola Dr. Roberto, que tal esta? si realizamos test de lagrimas, ligeramente aumentado del lado enfermo y normal el ojo sano, esperabamos encontrar estos valores.
Ernesto, hola,que tal? OK... te comento, la coloracion de la cornea nos confirma ulcera superficial, nos preguntamos ¿porque una ulcera de este tipo no cicatriza rapido?, deberia hacerlo, mas si no hay elementos perpetuantes, masas, distiquias o cualquier otra cosa.
Si se fijan bien en el borde de la ulcera la fluorosceina se filtra por debajo de la cornea, es decir da una doble imagen, la mas nitida el verdadero borde y la otra la filtracion, esto pasa en casos de Distrofia del Epitelio Anterior, tal como tu dices antes llamada Ulcera Indolente. Les subo una imagen de Histopatologia de un texto para que podamos ver porque filtra la fluorosceina por debajo del borde, y tal como lo comentas Ernesto se verifica la debilidad de ese borde.
Ernesto, hola,que tal? OK... te comento, la coloracion de la cornea nos confirma ulcera superficial, nos preguntamos ¿porque una ulcera de este tipo no cicatriza rapido?, deberia hacerlo, mas si no hay elementos perpetuantes, masas, distiquias o cualquier otra cosa.
Si se fijan bien en el borde de la ulcera la fluorosceina se filtra por debajo de la cornea, es decir da una doble imagen, la mas nitida el verdadero borde y la otra la filtracion, esto pasa en casos de Distrofia del Epitelio Anterior, tal como tu dices antes llamada Ulcera Indolente. Les subo una imagen de Histopatologia de un texto para que podamos ver porque filtra la fluorosceina por debajo del borde, y tal como lo comentas Ernesto se verifica la debilidad de ese borde.
hola nuevamente; bueno en cuanto a la imagen no estoy completamente seguro de describir corectamente lo que alcanso a observar; pero si falta o me equivoco en algo digamelo porfavor; no estoy seguro pero creo observar alguna irregularidad en la superfice corneal por arriba del defecto; al igual que llego a observar un poco de edema o en el peor de los casos algun tipi de infiltrado en el estroma; creo que seria interesante el uso de algun analgésico; y si tuviera el dato de la produccion de lagrima y alguna prueba que realize para medir el tiempo de ruptura de la pelicula lagrimal; por la edad del paciente creo que puede ser algo traumatico o de segunda instancia algo infeccioso; pero son meras especulaciones!!!
Saludos!
Saludos!
hola luis, evaluaste produccion de lagrimas?
Hola Luis: Tengo entendido que cuando la Fluoresceina es positiva si o si hay lesión en epitelio corneal Será un problema de hemidesmososmas ? una úlcera indolente quizás?. No es típica de la raza , pero vería si no se desprenden fácilmente los bordes con un hisopo delicado de algodón , previo uso de Proparacaina colirio.
saludos Ernesto J.
saludos Ernesto J.
En respuesta a Ernesto Jose boeri paz
Re: Caso para compartir, sus opiniones.OJO
de Juan Thomas Wheeler -
Hola Coquito querido:
Como siempre tienes razon.
La Fluoresceina es una tinción hidrofílica que solamente tiñe el estroma corneal, que es la única capa hidrofílica de la cornea.
El borde de las úlceras siembre esta despegado. Esto es: la membrana basal del epitelio corneal se desprende del estroma. Por ese motivo al colocar fluoresceina, la tincion tiene dos colores, uno central mas verdoso y otro periférico (generalmente mas extendido) de un verde mas tenue (infiltración del colorante por debajo de la membrana basal del epitelio)
Si fuera mi paciente:
Lo duermo.
Realizo la limpieza de la úlcera. Desprendo todo el epitelio que esta flojo y hago un recubrimiento conjuntival circular. Esto es para llevar vasos sanguineos al lugar.
No me parece una úlcera indolente.
Me parece una úlcera mal tratada desde el principio y que ahora es de dificil cicatrización.
No sería extraño que este contaminada con pseudomona.
Un abrazo
No soy oftalmologo, pero me parece que se impone la cirugía por la cronicidad y reveldía del proceso.
Un abrazo
Tommy
Como siempre tienes razon.
La Fluoresceina es una tinción hidrofílica que solamente tiñe el estroma corneal, que es la única capa hidrofílica de la cornea.
El borde de las úlceras siembre esta despegado. Esto es: la membrana basal del epitelio corneal se desprende del estroma. Por ese motivo al colocar fluoresceina, la tincion tiene dos colores, uno central mas verdoso y otro periférico (generalmente mas extendido) de un verde mas tenue (infiltración del colorante por debajo de la membrana basal del epitelio)
Si fuera mi paciente:
Lo duermo.
Realizo la limpieza de la úlcera. Desprendo todo el epitelio que esta flojo y hago un recubrimiento conjuntival circular. Esto es para llevar vasos sanguineos al lugar.
No me parece una úlcera indolente.
Me parece una úlcera mal tratada desde el principio y que ahora es de dificil cicatrización.
No sería extraño que este contaminada con pseudomona.
Un abrazo
No soy oftalmologo, pero me parece que se impone la cirugía por la cronicidad y reveldía del proceso.
Un abrazo
Tommy
Hola Luís, con los datos que nos das, aparentemente se trataría de una úlcera refractaria, en la que es necesario realizar el debridado de la zona y una quetatotomía, sea puntuada o en rejilla (particularmente es la que preferiría), medicación por algunos días (5-7) con tobramicina en gotas y reevaluar luego de ese tiempo.
Saludos
Francisco Canales Ríos
Saludos
Francisco Canales Ríos
Leopoldo nuevamente on line, tienes razon en tu apreciacion, hay edema, y esta zona edematosa esta parcialmente filtrada de fluorosceina entre el epitelio y el estroma. Como tú, creemos que tuvo un origen traumatico y no es capaz de cicatrizar por un defecto hereditario Distrofia de epitelio anterior, tambien llamada Keratitis Ulcerativa Cronica, Ulcera Indolente y creo que como lo plantea el Dr. Fransisco Ulcera Refractaria aunque no estoy seguro de este ultimo sinonimo. En todo caso lo que aplica es debridar, Queratotomia y medicacion como comento el Dr. Francisco. Este paciente es del mes pasado, se instauro un tratamiento de 5 dias para preparar al paciente y realizar cirugia, el propietario no volvio, lo llamamos y dijo que estaba mejorando y que preferia esperar.
Creemos que va a regresar, sino en esta oportunidad en otra, ya que si estamos en lo cierto esta propenso a repetir.
Saludos a todos, Luis.
PD.Dr. Francisco despues de la Queratotomia realizo colgajo de 3° parapado, nos ha ido bien de esa manera y atropina por 5 0 6 dias.
Creemos que va a regresar, sino en esta oportunidad en otra, ya que si estamos en lo cierto esta propenso a repetir.
Saludos a todos, Luis.
PD.Dr. Francisco despues de la Queratotomia realizo colgajo de 3° parapado, nos ha ido bien de esa manera y atropina por 5 0 6 dias.
Hola nuevamente Luís. Realmente el colgajo es una gran ayuda, pero la mayoría de veces los envío a casa con un collar isabelino, sólo con el fin de facilitar la aplicación de la medicación; el colgajo lo realzio en perros muy inquietos. Pienso que en estos casos no es estricitamente necesaria la atropina, pues normalmente no causan dolor, recuerden que también se les denomina "úlcera indolente". Espero que ese paciente regrese, por que esa "mejoría" es engañosa.
Saludos
Francisco Canales Ríos
Saludos
Francisco Canales Ríos
En respuesta a Francisco canales r?os
Re: Caso para compartir, sus opiniones.OJO
de Usuario eliminado -
Hola doctor, coicido con ud con el uso del collar isabelino antes incluso de realizar un colgajo; obviamente cada caso es especial; en cuanto al uso de la atropina; no estoy muy seguro; le expongo mi punto; el reflejo que se da de constriccion del iris y cuerpo ciliar es por reflejo de la estimulacion de la inervacion de la cornea; en el caso de los pacientes con "ulcera indolente" no creo que se vea afectada como tal la inervacion de la cornea; y por consiguiente considero que talvez siga presentandose la constriccion refleja; aunque como ud menciona "se supone que es indolente"; no se que opine al respecto.
Saludos!
Saludos!
Hola Luis,
Hay algo que no mencionaste respecto a la etiologia de la úlcera.Hiciste la eversión del tercer parpado para evaluar su cara interna, allí podría estar la causa sostenedora, aunque da toda la sensación de ser una indolente.
Básicamente, creo que estamos todos de acuerdo en el tratamiento.
Otra:tomaste muestra para cultivo y antibiograma?
Saludos
Oscar
Hay algo que no mencionaste respecto a la etiologia de la úlcera.Hiciste la eversión del tercer parpado para evaluar su cara interna, allí podría estar la causa sostenedora, aunque da toda la sensación de ser una indolente.
Básicamente, creo que estamos todos de acuerdo en el tratamiento.
Otra:tomaste muestra para cultivo y antibiograma?
Saludos
Oscar
Hola ,Coincido con los compañeros en la apreciación de una úlcera indolente, trataria con una quinolona en colirio para la contaminación bacteriana.
Saludos
José Manuel.
Saludos
José Manuel.
Hola Luis: Coincido con los colegas, para mi también es una úlcera indolente. Las he tratado con excelentes resultados haciendo una queratotomía en reja: Con un aguja de insulina (16/5) con la punta doblada "rayá" la córnea como si usaras un rastrillo en líneas paralelas y perpendiculares (se entiende?). Esto lo hacés apenas con proparacaína. Y seguir con los cicatrizantes.
Saludos.
Juan
Saludos.
Juan
Hola colegas, buenas noches, si todos de acuerdo Ulcera Indolente, y que bien que todos estemos de acuedo en la forma de proceder, Dr. Leopoldo la atropina la usamos porque a pesar de que la ulcera es indolente, una vez que hacemos la queratotomia producimos injuria en la cornea, en este procedimiento se trabaja sobre tejido corneal sano tambien, periferico a la ulcera, es decir se produce dolor pero posterior al procedimiento, por otro lado Dr Juan me gusta mas la punctata que en rejilla, a decir verdad mas que gusto facilidad, tratare de hacerlo en rejilla y tratar de hacer comparaciones. De todas formas es bueno saber que hay consenso internacional, jajaja.
Dr Oscar revisamos la cara ocular del 3° parpado y no encontramos nada, lamentablemente no tomamos muestras para cultivo, pero era lo correcto.
Dr Wheeler, coincido con usted en sus comentarios, sin embargo voy a disentir en un concepto si usted me lo permite, la cicatrizacion de una ulcera en una cornea sana ocurre de forma ordenada desde el fondo, sea este el epitelio anterior o el estroma, hasta llegar al epitelio anterior, lo que quiero decir es que generalmente los bordes no estan levantados, cuando estan asi se establece la sospecha de Ulcera Indolente o Distrofia de Epitelio Anterior, presisamente por la filtracion de la tincion por debajo de la membrana basal, obviamente no podemos ser absolutistas y decir que siempre es asi, pero cuando ocurre es mas probable que este pasndo lo que Ernesto menciono, problemas con los Hemidesmosomas, gracias por el comentario y disculpe la controversia.
Seguimos foreando , Saludos, Luis.
Dr Oscar revisamos la cara ocular del 3° parpado y no encontramos nada, lamentablemente no tomamos muestras para cultivo, pero era lo correcto.
Dr Wheeler, coincido con usted en sus comentarios, sin embargo voy a disentir en un concepto si usted me lo permite, la cicatrizacion de una ulcera en una cornea sana ocurre de forma ordenada desde el fondo, sea este el epitelio anterior o el estroma, hasta llegar al epitelio anterior, lo que quiero decir es que generalmente los bordes no estan levantados, cuando estan asi se establece la sospecha de Ulcera Indolente o Distrofia de Epitelio Anterior, presisamente por la filtracion de la tincion por debajo de la membrana basal, obviamente no podemos ser absolutistas y decir que siempre es asi, pero cuando ocurre es mas probable que este pasndo lo que Ernesto menciono, problemas con los Hemidesmosomas, gracias por el comentario y disculpe la controversia.
Seguimos foreando , Saludos, Luis.
Mi estimado Luis:
Soy un "aprendiz" permanente. No me pidas disculpas por dar tu opinion o por enseñarme.
Lo que decia respecto a las úlceras que he "operado" es que el borde se desprende con suma facilidad. Con un hisopo de algodón humedecido en sol. fisiológica.Si esto se debe a una
Ulcera Indolente o Distrofia de Epitelio Anterior, no lo se.
He visto la úlcera indolente en perros mas bien braquicefálicos (recuerdo un Boxer el año pasado) y por supuesto que confirme mi sospecha cuando lo dormi y lo prepare para la cirugía. El examen clínico con el animal despierto me resulto dificil.
Proponia la técnica del colgajo o recubrimiento conjuntival ya que he observado con que velocidad se cicatrizan estas úlceras rebeldes.
Pero mi estimado Luis, NO HAGO OFTALMOLOGIA como rutina, solo opero algunos ojos.
Muchas gracias por tus comentarios.
Tommy
Soy un "aprendiz" permanente. No me pidas disculpas por dar tu opinion o por enseñarme.
Lo que decia respecto a las úlceras que he "operado" es que el borde se desprende con suma facilidad. Con un hisopo de algodón humedecido en sol. fisiológica.Si esto se debe a una
Ulcera Indolente o Distrofia de Epitelio Anterior, no lo se.
He visto la úlcera indolente en perros mas bien braquicefálicos (recuerdo un Boxer el año pasado) y por supuesto que confirme mi sospecha cuando lo dormi y lo prepare para la cirugía. El examen clínico con el animal despierto me resulto dificil.
Proponia la técnica del colgajo o recubrimiento conjuntival ya que he observado con que velocidad se cicatrizan estas úlceras rebeldes.
Pero mi estimado Luis, NO HAGO OFTALMOLOGIA como rutina, solo opero algunos ojos.
Muchas gracias por tus comentarios.
Tommy
Dr. Wheeler , gracias a usted y a todos los colegas por participar en el caso, muy acertadas sus palabras, todos estamos aqui aprendiendo, aprovecho la oportunidad para expresarle que este foro ha sido una gran ayuda para motivacion al estudio e implementacion de nuevos conceptos, por supuesto emitidos por los foristas. Que este bien, Saludos a todos, Luis.
En respuesta a Francisco canales r?os
Re: Caso para compartir, sus opiniones.OJO
de Usuario eliminado -
hola francisco, la atropina en colirio, se administra, segun tengo entendido, por la posiilidad de uveitis secundaria quese puede desencadenar por la ulcera, si estoy equivoado por favor corrijanme.
Roberto, si es cierto, no por la posible uveitis, sino para dilatar la pupila miótica de la uveitis.
Por otra parte, el dolor de la úlcera corneal provoca un espasmo del músculo ciliar y al relajarlo con la atropina, ayuda al alivio de aquel. Es más, sin más explicación que lo observado, he visto en casos que vienen con tratamientos prolongados de ciprofloxacina, de úlceras rebeldes, no indolentes, que al incorporar la atropina comienzan a mejorar ostensiblemente.
Saludos
Oscar
Por otra parte, el dolor de la úlcera corneal provoca un espasmo del músculo ciliar y al relajarlo con la atropina, ayuda al alivio de aquel. Es más, sin más explicación que lo observado, he visto en casos que vienen con tratamientos prolongados de ciprofloxacina, de úlceras rebeldes, no indolentes, que al incorporar la atropina comienzan a mejorar ostensiblemente.
Saludos
Oscar