Canino macho, caniche de 5 años. Se presenta con alopecía generalizada, con lesiones costrosas redondeadas e hiperpigmentación, sin prurito, varios meses de evolución.
Realizo un raspaje de piel y como me llama la atención el crecimiento desparejo y retardado que tuvo el pelaje después de su última peluquería, tomo muestra de sangre y pido TSH y T4L.
Raspaje negativo a esctoparásitos, aparecen estructuras micóticas en el directo (lesiones de piel eran compatibles con micosis). Valor de T4L 0,4 (VN mayor a 0,8), TSH 0,29 (VN hasta 0,35). No pude pedir más determinaciones por cuestiones económicas. Con estos datos empezaría a tratar la micosis hasta tener el resultado del cultivoque demora mucho tiempo. Pero teniendo T4L tan baja pero con TSH normal, no se si empezar a suplementar con levotiroxina, ni tampoco si hacerlo en forma conjunta con el antimicótico.
Escucho sugerencias, muchas gracias!
María Cristina
Hola!: hay 4 situaciones posibles teóricas...
1-TSH alta y T4 baja hipotiroidismo. Esto es confirmatorio.
2-TSH normal y T4 normal eutiroideo.
3-TSH normal y T4 baja: enfermedad no tiroidea, reevaluar porque no se si es hipotiroideo. puede tener un problema renal o estar influenciado por fármacos.
4-TSH alta y T4 normal: ver qué lo altera.
No iniciaría la terapia con levotiroxina.
como diferenciales del caso pensaría en dermatofitosis, autoinmunes.
Mantendría al perro con baños hasta el resultado del cultivo. La fórmula Mac Donald ( Miconazol Nitrato + Clorhexidina Gluconato) funciona muy bien hasta obtener los resultados. es un shampoo.
1-TSH alta y T4 baja hipotiroidismo. Esto es confirmatorio.
2-TSH normal y T4 normal eutiroideo.
3-TSH normal y T4 baja: enfermedad no tiroidea, reevaluar porque no se si es hipotiroideo. puede tener un problema renal o estar influenciado por fármacos.
4-TSH alta y T4 normal: ver qué lo altera.
No iniciaría la terapia con levotiroxina.
como diferenciales del caso pensaría en dermatofitosis, autoinmunes.
Mantendría al perro con baños hasta el resultado del cultivo. La fórmula Mac Donald ( Miconazol Nitrato + Clorhexidina Gluconato) funciona muy bien hasta obtener los resultados. es un shampoo.
Maria : a que llamas estructuras micoticas?? Creo que lo primero que hay que saber en un caso de piel es "si se reasca o no ".Las micosis en lo perros adultos son muyyy raras!Yo en tu lugar seguiria buscando la causa del problema.
Suerte!
Estoy de acuerdo con vos Jorge de que las micosis son muy raras en perros adultos pero si el animal está inmunosuprimido no son raras. Diría que las micosis siempre son causa secundaria de otro trastorno. Haría un hemograma completo en lo posible para chequear linfocitos y verificar que no haya otra alteración.
Saludos!
Saludos!
tengo entendido que si al t4 esta baja siempre es hipotiroideo, como el nombre lo indica bajo funcionamiento de la tiroides y siempre se indica la suplementacion, la tsh puede ser alta o normal, pero si la tirodes no funciona, normalmente por destruccion por processo inflamatorio inmunomediado cronico,es hipotiroideo, tal vez ando retrazado en noticias, caul seria el rpbvlema de tarat la micosis y suplementar con hormonas tiroideas, caul sera la interacion saludos
Muchas gracias por todos los comentarios y sugerencias.
Voy a tratar de ver si el propietario accede a tomar una nueva muestra de sangre para tener un panorama más completo. Mientras espero el resultado del cultivo iniciamos tratamiento con baños y oral con antimicóticos.
Yo también creo que la T4 libre es la más específica y confirmatoria, me desorientó el valor normal de TSH que de estar aumentada no hubiesen quedado dudas. De haber sido así ya habríamos comenzado con la suplementación, ahora no se si es lo más conveniente.
Voy a tratar de ver si el propietario accede a tomar una nueva muestra de sangre para tener un panorama más completo. Mientras espero el resultado del cultivo iniciamos tratamiento con baños y oral con antimicóticos.
Yo también creo que la T4 libre es la más específica y confirmatoria, me desorientó el valor normal de TSH que de estar aumentada no hubiesen quedado dudas. De haber sido así ya habríamos comenzado con la suplementación, ahora no se si es lo más conveniente.
Hola María, hay alguna posibilidad de que subas fotos?? En dermatologia es bueno tener la oportunidad de "ver".
Estructuras micóticas (macroconidios) se suelen ver con frecuencia incluso en pelajes sanos y generalmente se corresponden con saprófitos.
Haciendo una buena observacion con 400x pueden verse sobre el tallo del pelo, esporos de dermatofitos y esto sí es diagnóstico, aunque si quedan dudas puede confirmarse con cultivo, que es lo mas indicado como has hecho con este caso.
Como ya han comentado otros colegas, es muy rara la presencia de una dermatofitosis clínica en un adulto joven que aparenta estar clinicamente "normal"
Cualquier dermatopatia crónica (otras enfermedades tambien) bajan el valor de T4, aún la libre, aunque menos que la T4 t. Con respecto a TSH es un valor normal elevado, casi en el límite superior; todo esto hace que si no hay mas signos que los que describís y no hay signos generales (pereza mental, sobrepeso, intolerancia al ejercio, frio, bradicardia, etc, un millon mas), tal vez sea dificultoso acusarlo de hipotiroideo.
Ojala puedas subir fotos
cordiales saludos
Fernando
Fernando: clarisssssssssssimo. No se por que una y otra vez se tratan el tema de las dermatomicosis buscando el antimicotico que mate a un hongo que no existe!!!
Perdon pero es un tema que no se por que nunca queda claro.Simpre me llegan casos de perros tratados por meses con antimicoticos sin resultado alguno y siguen insistiendo con lo mismo.
No es mi intencion desmerecer la opinion de nadie pero escuchen a alguien que sabe muchisimo como Fernando!
jorge musitani
por que no pedir una estimulacion tsh a ver que sale, y poder tenmer un panorama mas amplio,y un cultivo para hongos, si no hay dinero por que no tratar con antimicotico y hormonas tiroideos, el perro no lo va a pasar nada o si.
¿Cómo siguió el caso??
Con casi 15 días de griseofulvina a 50 mg / kg en 2 tomas, el perrito no mejora, la alopecía es casi total. En el laboratorio me confirmaron que al directo las estructuras micóticas observadas no se correspondían con saprófitos, me sugirieron continuar con el antimicótico. Aun no tenemos crecimiento en el cultivo...
Despues de mucho indagar decicí iniciar la suplementación con T4...no con mucha certeza, pero no le va a hacer daño y muchas veces colabora. Si se dispone de medios económicos tomaré una nueva muestra de sangre.
Voy a tratar se subir fotos. Gracias.
María Cristina
Despues de mucho indagar decicí iniciar la suplementación con T4...no con mucha certeza, pero no le va a hacer daño y muchas veces colabora. Si se dispone de medios económicos tomaré una nueva muestra de sangre.
Voy a tratar se subir fotos. Gracias.
María Cristina
María Cristina, Si podés subir las fotos sería lo ideal así podemos ver el patrón de las alopecías, de todas formas... en que zonas falta más pelo ?. También recordá que podés estar en presencia de Malassezias y lo ideal no es la griseofulvina sinó el Ketoconazol 10 mg/kg/día durante al menos 30-40 días. Pensá también como diferencial al Síndrome de Cushing, hay Poliuria-Polidipsia? trastornos reproductivos, aumento del apetito, abdomen distendido ?. Si es que no lo hiciste, deberías realizar un hemograma completo, uremia, creatininemia, glucemia, colesterol, enzimas hepáticas. Saludos y mucha suerte.
Lindo caso, pero como todos los de piel... te hacen trabajar más que otros. Suerte.
Lindo caso, pero como todos los de piel... te hacen trabajar más que otros. Suerte.
Yo descartaria malazzesia si no hay rascado aunque las lesiones se parecen mucho. Tal vez repetiría a conciencia el raspaje para demodex, tinción para malazzesia o con una biopsia sería ideal. Parece eutiroideo enfermo. De todas formas opino de atrevida porque seguro con Fogel en la vuelta estoy payando! ¿Cada cuanto y con qué lo bañan? ¿Que come, donde duerme?¿Revisaste bien los testículos?
Sil
Algo me quedo, yo le tengo mucho respeto a los antimicóticos. Si sospecho dermatofitos lo trato vía tópica com sh. amyco o spray o cualquier tópico efectivo y si lo confirmo por laboratorio...tampoco uso griseofulvina ni keto. Pero es pura maña lo mío. Creo que usé solo una vez ketoconazol con muy mala experiencia en efectos secundarios. La malazzesia sí la trato con tópico más fluconazol 10 mg/kg cada 7 días por 5 semanas. Excelentes resultados y solo tuve una anorexia leve en 2 casos de más de 50 tratados así.
Tuve muchos más casos de demodex o daapp que venían tratados con antimicóticos que verdaderas dermatofitosis confirmadas por laboratorio.
Hermosos collaretes epidermicos , Anibioticos si o si, no descartaria un hipotiroidismo .
Jorge musitani
Tipicos collaretes epidermicos de libro!!!! Si es hipotiroideo no lo se, si tiene micosis asociada, puede ser, pero no dejaria de dar antibiotico bajo ningun punto de vista, tal vez ya usaron cefalexina, shampoo con clorexidina o peroxido de benzoilo y no obtubieron resultado, por lo que buscaria otra alternativa, clindamicina eritromicina o amoxi calvulanico. Saludos y mantenenos al tanto de la evolucion.
Mientras espero que me traigan para controlar al perrito, les respondo las preguntas.
No hay otros síntomas, no hay pd/pu ni hubo ni hay prurito.
El primer tratamiento que recibió, antes de los raspajes y análisis, fue cefalexina, creo que durante unos 20 días, jamás hubo mejoría.
Actualmente (y hasta que lo resista) está con griseofulvina (dados los informes de labratorio), se baña con sh.con keto cada 5 días aproximadamente (si lo convenzo, hace frío y se ponen reacios con los baños) y también con la levotiroxina.
Cuando vuelva a verlo les comento evolución.
María Cristina
No hay otros síntomas, no hay pd/pu ni hubo ni hay prurito.
El primer tratamiento que recibió, antes de los raspajes y análisis, fue cefalexina, creo que durante unos 20 días, jamás hubo mejoría.
Actualmente (y hasta que lo resista) está con griseofulvina (dados los informes de labratorio), se baña con sh.con keto cada 5 días aproximadamente (si lo convenzo, hace frío y se ponen reacios con los baños) y también con la levotiroxina.
Cuando vuelva a verlo les comento evolución.
María Cristina
Disculpen sin saber mucho de dermatologia, no pensaron en un hiperadrenocortisismo, y contarias con la posibilidad de diagnostico complementario para sacarte la duda?
Después de un año sin noticias, volvieron a traerme al perrito al consultorio. Presenta alopecía generalizada bilateral, simétrica, exceptuando cabeza, panza y miembros anteriores. La piel está sana pero engrosada. No hay prurito (nunca lo hubo). El resto del exámen es normal, aparentemente sin pd/pu, ni otro síntoma de enfermedad.
Está tomando levotiroxina 22 ug/kg cada 12 horas (o eso me dicen, los dueños son gente grande y no estoy muy segura). Vuelvo a sacar sangre. Hemograma y bioquímica normales, incluyendo colesterol y TAG. T4 libre baja; TSH normal.
La semana que viene lo traen para ver resultados y evaluar cómo seguir...
Gracias
María Cristina
Está tomando levotiroxina 22 ug/kg cada 12 horas (o eso me dicen, los dueños son gente grande y no estoy muy segura). Vuelvo a sacar sangre. Hemograma y bioquímica normales, incluyendo colesterol y TAG. T4 libre baja; TSH normal.
La semana que viene lo traen para ver resultados y evaluar cómo seguir...
Gracias
María Cristina
Dra Maria
Finalmente despues de un año de estar sumnistrandole al animal 22 ug/kg C/12Hs creo que esto a superados todos los limites , puesto que esta es una formulación inicial donde se espera una respuesta benéfica donde inician cambios de lesiones en piel al mes o mes y medio, ahora la Levotiroxina debe pasar necesariamente a una sola toma diaria ajustando la dosis segun la respuesta del paciente , ¿entonces que puede estar pasando después de un año? que el animal no metaboliza la levotiroxina , que esta es insuficiente o simplemente que es una enfermedad no tiroidea donde debes replantear el Dx
te sugeriria hicieses una prueba de la estimulacion de la TSH .
BS/SDS
IVAN
Finalmente despues de un año de estar sumnistrandole al animal 22 ug/kg C/12Hs creo que esto a superados todos los limites , puesto que esta es una formulación inicial donde se espera una respuesta benéfica donde inician cambios de lesiones en piel al mes o mes y medio, ahora la Levotiroxina debe pasar necesariamente a una sola toma diaria ajustando la dosis segun la respuesta del paciente , ¿entonces que puede estar pasando después de un año? que el animal no metaboliza la levotiroxina , que esta es insuficiente o simplemente que es una enfermedad no tiroidea donde debes replantear el Dx
te sugeriria hicieses una prueba de la estimulacion de la TSH .
BS/SDS
IVAN
Querida Maria Cristina
No penso que quizas se tratara de una alopecia x o pseudocushing ? los sintomas, raza, evolucion y analito son altamente compatibles.
No olvide hacerle un perfil hepatico despues de tanta griseofulvina y medicamentos.
Las fotos estan fuera de foco. Puede tomar fotos con flash y no tan cerca, asiv emos el aspecto general. No nos comenta si la alopecia respeta cabeza y miembros. Castrado?
saludos
Guillermina
La alopecía respeta cabeza y miembros anteriores, no así miembros posteriores. No está castrado (a la revisación no se evidencian alteraciones testiculares).
He reducido la medicacion con levotiroxina cada 24 hs y le pedí a los dueños que me lo trajeran para evaluar nuevos estudios pero aun no vinieron (son personas mayores y a veces se complican algunas cosas...)
En cuanto pueda subo fotos actuales.
Muchas gracias
María Cristina
He reducido la medicacion con levotiroxina cada 24 hs y le pedí a los dueños que me lo trajeran para evaluar nuevos estudios pero aun no vinieron (son personas mayores y a veces se complican algunas cosas...)
En cuanto pueda subo fotos actuales.
Muchas gracias
María Cristina
Hola quisiera compartir unas fotos de un caso que estoy tratando no con buenos resultados, al ver las fotos de Maria Cristina me recordaron a lo que yo veo en mi paciente.
Comento mi caso: bichon, 2 años, hembra entera. Hace mas de 8 meses llegó al consultorio con prurito en la zona superior de la cola, pelo pigmentado por el intenso rascado, la empece a tratar por DAPP y estuvo bien 3 meses, luego de ahi vuelve a consulta por unas lesiones focalizadas de 1.5 cm aprox. con formación de vesiculas y prurito intenso en solo dos areas del cuerpo en la zona dorsal del animal, similares a producidas por la picadura de algun insecto, indico crema 6A, se soluciona el problema por 3 meses. Vuelve a consulta porque las lesiones reaparecieron, una en el miembro posterior con intenso lamido, y otra en la zona de la cadera, le indico una pomada antibiotica y antiinflamatoria y le doy un regenerador de piel y pelo, anduvo bien por 2 meses.
Todas las lesiones se encuentran en zonas de acceso al rascado por el animal, lo que me hizo pensar en un principio a una dermatitis acral por lamido, aunque hoy al volver a consulta encontre una en el cuello, y otra de mayor magnitud está en la zona del muslo derecho (foto) donde se ve la hiperpigmentación por el lamido constante.
Raspajes negativos siempre, en las zonas afectadas nunca se observaron pustulas, siempre ruptura de vesiculas y formación de costra. No existe otro signo de ningún tipo
Comento mi caso: bichon, 2 años, hembra entera. Hace mas de 8 meses llegó al consultorio con prurito en la zona superior de la cola, pelo pigmentado por el intenso rascado, la empece a tratar por DAPP y estuvo bien 3 meses, luego de ahi vuelve a consulta por unas lesiones focalizadas de 1.5 cm aprox. con formación de vesiculas y prurito intenso en solo dos areas del cuerpo en la zona dorsal del animal, similares a producidas por la picadura de algun insecto, indico crema 6A, se soluciona el problema por 3 meses. Vuelve a consulta porque las lesiones reaparecieron, una en el miembro posterior con intenso lamido, y otra en la zona de la cadera, le indico una pomada antibiotica y antiinflamatoria y le doy un regenerador de piel y pelo, anduvo bien por 2 meses.
Todas las lesiones se encuentran en zonas de acceso al rascado por el animal, lo que me hizo pensar en un principio a una dermatitis acral por lamido, aunque hoy al volver a consulta encontre una en el cuello, y otra de mayor magnitud está en la zona del muslo derecho (foto) donde se ve la hiperpigmentación por el lamido constante.
Raspajes negativos siempre, en las zonas afectadas nunca se observaron pustulas, siempre ruptura de vesiculas y formación de costra. No existe otro signo de ningún tipo
estas son las vesiculas en abdomen al igual q la foto anterior
Hola Gonzalo. Tu paciente presenta síntomas y lesiones muy diferentes a los del mío ( el mío jamás tuvo prurito por empezar, y eso establece una diferencia radical en el posible diagnóstico). Probaste con asociación de corticoides y antibiótico por vía oral? Aparentemente el origen es alérgico teniendo en cuenta el prurito intenso y repetidos raspajes negativos.
En cuanto a mi paciente,estoy buscando por e lado de la alopecía X, primero voy a hacer un hemograma y bioquímicas completos para evaluar estado general y relación cortisol creatinina urinaria por las dudas. De acuerdo a eso voy a sugerir la castración, a ver que pasa...Gracias a todos por sus comentarios.
María Cristina
En cuanto a mi paciente,estoy buscando por e lado de la alopecía X, primero voy a hacer un hemograma y bioquímicas completos para evaluar estado general y relación cortisol creatinina urinaria por las dudas. De acuerdo a eso voy a sugerir la castración, a ver que pasa...Gracias a todos por sus comentarios.
María Cristina