Ingresar al foro general

caso breton

caso breton

de Ernesto Hutter -
Número de respuestas: 32

colegas este es un caso muy interesante del cual poseo el diagnostico etiologico.

miren las fotos, y voy a darles una ayudita:

  • cuando lo comence atender el animal estaba muy deteriorado, anorectico, aunque tomaba mucha agua.
  • como quizas se pueda apreciar en las fotos las lesiones dermicas eran mucocutaneas, se ven bien en la boca, tambien las tenia en los bordes oculares, vulva    
  • un gran engrosamiento de las almohadillas plantares.

Sobretodo para aquellos que recien empiezan sugiero que busquen en los libros de dermatologia, imagenes compatibles con la de este animal, despues  establezcan un diagnostico presuntivo y vean los diagnosticos diferenciales

Finalmente espero unos dias y despues les cuento

Ernesto Hutter

Adjunto zzzz_018.jpg
En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Silvana Fernández -
Hola Dr. Hutter. Esto si que me gusta!!sonrisa

Que pena, hace poco devolví el libro de dermatología; pero bueno, espero atinarle y no extenderme demasiado.
Las lesiones me parecen típicas de enfermedad autoinmune, por su aspecto y
localización. Si fuera solo en cara pensaría que un diferencial podría ser atopía o demodicosis, pero con engrosamiento de almohadillas y ubicación en vulva se podrían descartar verdad?

Solo con las lesiones de piel podría ser pénfigo. Pero si además hay polidipsia necesitaría un análisis de orina, si apareciera proteinuria pienso en glomerulonefritis. Si además hay dolor articular o anemia hemolítica ya tendríamos tres pilares para el Lupus eritematoso sistémico. Y así cerrarían los dos signos principales en una enfermedad.
Yo quisiera ver para empezar un análisis de orina, y creo que justificaría ya pedir células LE.

La otra posibilidad creo que podría ser pénfigo asociado a cualquier causa de PU/PD.
Si mal no recuerdo mi profesor nos dice que en pénfigo no hay hiperqueratosis de almohadillas, pero creo que vi en muller&kirk lesiones plantares por pénfigo foliáceo y penfigoide ampollar. Quedé con esa duda, agradezco si alguien lo recuerda.
Muy interesante, gracias y espero más datos.
Saludos

Silvana
UDELAR, Montevideo.
En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Fernando raymundo -

Saludos estimados colegas.

Interesante la imagen pareciera ser un caso de LES y como bien dice el Dr Boeri seria necesaria una histopatologia.

Les mando una foto de un caso similar que tuvimos en la clínica.

Fernando Raymundo

CMVP 5221

Adjunto nnnn.JPG
En respuesta a Fernando raymundo

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Muy bueno, todas las respuesta estan en el tema, parece una autoinmune, Silvana las autoinmunes tambien afectan a las almohadillas plantares.

Como quieren saber del analisis de orina:

Proteinas +

Densidad 1008

pH 5

pig biliares +

todo lo demas normal

Atención, cuando puse el caso pregunte:

cual el diagnostico presuntivo: penfigo (muy bien)

cuales con los diagnosticos diferenciales????:

Coincido con Ernesto BP , en que es necesaria una biopsia, pero como recien la estoy tomando tendran que esperar una semana hasta que venga el resultado. La biopsia de piel es el mas importante de los métodos complementarios para la piel.

Mi opinion es como decia una amigo lego "lo primero es lo primero" así que los metodos complicados y poco confiables para despues, creo que despues de interpretar el analisis de orina y enfrentando diagnosticos diferenciales, llegaremos mas rápidamente al diagnostico etiológico

!ta ta tan!

Ernesto Hutter

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Patricia Elizabeth Permetei -

Hola a todos , los diagnosticos diferenciales de penfigo Vulgar (el penfigo foliaceo no da signos sistémicos a no ser que curse con otra enfermedad concurrente,  además en el foliaceo es mas rara la presentación en labios) que encontre son:

                                   Penfigoide apolloso

                                  hipersensibilidad a algun farmaco

                                  candidiasis mucocutanea

                                  LES

Tambien leí que se pueden hacer pruebas sencillas como presencia del signo de Nikolski o aspiración con aguja fina para ver si hay celulas acantolíticas.

Patricia Permetei 

En respuesta a Patricia Elizabeth Permetei

Re: caso breton

de Silvana Fernández -
Bueno, en minutos me voy a disfrutar de la playas de rocha. sonrisaaprobaciónaprobaciónasombro Un respiro y luego a seguir dando exámenes!!! Patricia, me encantaría visitarte pero la verdad prefiero el calorcito (y no hay $ JAJA)
Como no aguantaré la abstinencia cuando encuentre un cyber veo como siguen los casos.

La verdad no tenía en cuenta que el pénfigo vulgar podía dar signos sistémicos, creía que solo el LES daba lesiones más que en piel.
Yo estoy pensando en LES. Espero encontrar anemia hemolítica. Creo que con baja densidad aunque haya una sola cruz de pigmentos biliares ya es significativo. Por lo menos me enseñaron que en el perro no sería importante en orinas muy concentradas, pero sí con baja densidad. ¿Como estaban las mucosas?
Lo que no estoy segura si una sola cruz en proteínas me da la glomerulonefritis que esperaría. Tal vez en una ecografía se podría ver si la corteza renal está hiperecoica.
¿El signo de nikolski es el que se hace raspando con una gasa verdad? Me había olvidado. Creo que en enfermedades autoinmunes la piel se desprende, pero nunca lo vi hacer.

Bueno, muchos saludos a todos.. voy a extrañar..triste LA COMPUTADORA!!!(que vicio)

Silvana
estudiante en VACACIONES!!!
La Paloma-Valizas-La Aguada-La pedrera-Punta del Diablo, ROCHAAA, Uruguay!!
En respuesta a Silvana Fernández

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Les cuento que todos los diagnosticos diferenciales propuestos estan bien, pero ninguno es lo que tenia el breton.

Silvana, otra vez insisto que hay pruebas sencillas que facilitarian las cosas, el tema de las celulas LE (hum nunca estuve seguro que las hicieran bien), una recomendación primero con 4 pruebas bioquimicas se puede acceder a muchos diagnosticos , al del breton tambien y junto con la biopsia.

Bueno le voy a sacar sangre y la mandare al laboratorio.

Despues que vuelva de Uruguay les dare les dare el diagnostico, pero hacen falta mas opiniones.

Finalmente le vamos a pedir a Silvana que si pasa por el bosque de ombues mas grande del mundo, saque   fotos  para que todo el foro conozca a este maravilloso arbol o arbusto o hierba, como quieran llamarlo.

Ernesto Hutter

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Usuario eliminado -

estimado Dr. Hutter.

Ante todo felices fiestas para Ud. y los integrantes del foro.

Con respecto a este caso, creo que se trataria de el Sindrome Hepatocutaneo, enfermedad autoinmune, que presenta un dermograma como el que Ud. ha descripto.

Faltarian agregar datos de bioquimica sanguinea(enzimograma hepatico, proteinas totales, etc.)

Este sindrome responde a los corticoides?

Un afectuoso saludo para todos.Ana M. Gargevcich.Cordoba Capital.

En respuesta a Usuario eliminado

Re: caso breton

de Usuario eliminado -

Estimado Dr.Hutter.quiero aclarar un error que cometi al escribir mi respuesta anterior. Quise poner: enfermedad autoinmune???. Espero ansiosa su respuesta. Ana Gargevcich.

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Gustavo Javier moreira -

Doc: Aunque faltan análisis de sangre e histopatológico, puede ser una caso de sindrome hepatocutaneo.

 Dr Gustavo Moreira

En respuesta a Gustavo Javier moreira

Re: caso breton

de Ma. Candela moyano -

QUE DIFICIL SE ME HACE.... LEO, LEO y LEO pero me gusta.

Desde el primer dìa que entre al foro no termino de asombrarme como me ayuda para no quedarme con sierto temas que no me son muy comunes y a tenerme mas confiansa.

Me gusta mucho el tema piel pero les confieso que no se me hace muy facil he leido sobre los diag que han dicho y todavia no me arriesgo a decir un diagnostico.

Gracias por ayudarme a mover las neuronas que por ahi se duermen.

En respuesta a Ma. Candela moyano

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Ante todo voy a demorar los resultados de los analisis, porque muchos colegas se habrán tomado unas cortas vacaciones.

El tema hay que buscarlo dentro de los diagnosticos diferenciales de las autoinmunes. Pero como pregunto una colega no responde ni a los corticoides ni a los inmunosupresores

Ernesto Hutter

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Ernesto Jose Boeri Paz -

Ernesto , es una reacción de hipersensibilidad tipo IV?????

                                               saludos desde Cap Ernesto J.

En respuesta a Ernesto Jose Boeri Paz

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Mañana estará por lo menos al bioquímica

ernesto hutter

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS BIOQUÍMICOS

  ya están los primeros analisis bioquímicos se evalúa a la paciente y se comprueba que las lesiones cutáneas no mejoran con la corticoterapia del mismo modo como ocurrió cuando se le suministró anteriormente, motivo por el cual empezamos a tener la sospecha que no se trata de una enfermedad autoinmune.

A VER COMO LO INTERPRETAN EN RELACIÓN AL CASO BRETON Y HASTA QUE LLEGUE EL HISTOPATOLOGICO CONFIRMATIVO

HEMOGRAMA:

Hematocrito (%) 35

G. Rojos (millones) 5,40

G. Blancos (miles) 10,80

Hemoglobina (gr/%) 10,30

Neutrófilos (%) 79

Linfocitos (%) 10

Monocitos (%) 10

Eosinófilos (%) 1

Basófilos(%) 0

El Hematocrito, glóbulos rojos y hemoglobina estan disminuidos,

La serie blanca: la neutrofilia, linfopenia y eosinopenia

 

 UREMIA: 25 (VN: 20-40) mg/dl

FOSFATASA ALCALINA SÉRICA: 1000 (VN: 15-85) UI/l

TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICO: 103 (VN: 20-67) UI/l     

 COLESTEROLEMIA: 113 (VN: 156-300) mg/dl

 PROTEINOGRAMA:

Albúmina mg/dl 2,58

Globulinas mg/dl 4,12

Prot. totales mg/dl 6,70

Relac. A/G 0,62

 

 

 

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Ernesto Jose Boeri Paz -

Ernesto El aumento de la FAS no será por un trat prolongado con corticoides??
saludos Ernesto J.
En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Mauricio Supichiatti -

Hola! De entrada me hubiera jugado por un pénfigo. Me gustó lo del síndrome hepatocutáneo (diabetes). Leo Necrólisis epidérmica tóxica-Eritema multiforme, pero la bioquimica me da algunos signos de cushing.

Confío en la hp reveladora. Excelente caso Doc!

Saludos. Dr. Mauricio A. Supichatti. Córdoba. Argentina.

En respuesta a Mauricio Supichiatti

Re: caso breton

de Usuario eliminado -

estimado Dr Hutter: la FAS Y GOT aumentadas y la Colesterolemia disminuida me orientan hacia una enfermedad hepatica, pigmentos biliares en orina, baja densidad urinaria, tambien.

El hemograma refleja anemia, linfopenia eosinopenia y neutrofilia.Uso prolongado de corticoides?.

Estaria indicada una ecografia. para evaluar el higado, y el pancreas. Esperando el histopatologico...  para confirmar el  diagnostico de S.Hepatocutaneo .          

 le envio un cordial saludo. A.M.Gargevcich. Cordoba

En respuesta a Usuario eliminado

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

 SAQUEMOS CONCLUSIONES

1.      HEMOGRAMA:

Hematocrito (%) 35

G. Rojos (millones) 5,40

G. Blancos (miles) 10,80

Hemoglobina (gr/%) 10,30

Neutrófilos (%) 79

Linfocitos (%) 10

Monocitos (%) 10

Eosinófilos (%) 1

Basófilos(%) 0

El Hematocrito, glóbulos rojos y hemoglobina estan disminuidos,

Interpretación: se trata de una anemia arregenerativa normocítica e hipocrómica. producida por un proceso de tipo crónico.

La serie blanca: la neutrofilia, linfopenia y eosinopenia

Interpretación : se pueden deber a estrés o al uso prolongado de corticoides.

1.      UREMIA: 25 (VN: 20-40) mg/dl

La uremia es normal

Interpretación: en cuanto a los riñones estos no estan insuficientes, y el hígado esta transformando el amonio en urea.

1.      FOSFATASA ALCALINA SÉRICA: 1000 (VN: 15-85) UI/l

Interpretación: En este paciente es indicativa de una enfermedad hepática o neoplasia hepática.

1.      TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICO: 103 (VN: 20-67) UI/l

Interpretación : Aumenta en todas las enfermedades hepáticas.

1.      COLESTEROLEMIA: 113 (VN: 156-300) mg/dl

Interpretación : Disminuye en las enfermedades hepáticas.

1.      PROTEINOGRAMA:

Albúmina mg/dl 2,58

Globulinas mg/dl 4,12

Prot. totales mg/dl 6,70

Relac. A/G 0,62

Interpretación : La disminución de la albúmina, la cual puede deberse a una disminución de su síntesis como ocurre en las enfermedades hepáticas crónicas. Y el aumento de las beta globulinas puede tener origen en una dermatopatía supurativa.

CONCLUSIONES SOBRE LAS PRUEBAS BIOQUÍMICAS

Todas orientan a una enfermedad hepatica.

Segun parece es un síndrome hepatocutaneo, veremos la confirmación histopatologica

Bien por todos los que opinaron, gracias por participar

Ernesto Hutter

la seguimos

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Luis I. arribas diaz -

Ante todo, permitanme felicitarles, tanto por el nuevo año, como por la idea de esta web (afortunadamente descubierta de una manera accidental). Coincido con la orientacion diagnostica de origen hepatico, y pienso que una ecografia hepatica, asi como una biopsia ecoguiada, hubieran aportado valiosa informacion.

Cordiales saludos desde las Islas Canarias.

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Jos? Oscar cavero robbiano -

Hola mi querido Ernesto:

Quisiera que me despejes una pequeña inquietud.

He estado analizando el caso y me pregunto lo siguiente: 1.- Si es que no se ha hecho Recuento de Reticulocitos ¿Cómo se determina que es una anemia no regenerativa? 2.- Como no veo la determinación de VCM,VHM,CHCM, así a simple vísta creo que no se podría decir que existe una anemia Normocítica Hipocrómica, ¿No te parece?.

Gracias y muchos saludos

José O. Cavero Robbiano

CMVP 965

En respuesta a Jos? Oscar cavero robbiano

Re: caso breton

de Ernesto Jose Boeri Paz -

Estimado Dr Hutter: No me da para una lesión dérmica por insuf hepática , ya que en éstas dermatopatías la insf hepática es severa. En éste caso las PT son normales, y según mis datos  la albuminemia también es normal( lab. Rapela) los VN de Albuminemia son de 2.5 -3.5 gr/dl. Tampoco me da para una lesión hepática severa los valores de las transaminasas ya que deberían ser mucho mas altos si pensáramos en un neo de hígado o en una insuf moderada a grave. Los valores de FAS pueden si ser debidos a un neo en otra parte o a inducción por fármacos.

                   Atte. desde ARg Ernesto J.

En respuesta a Ernesto Jose Boeri Paz

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Queridos Amigos Ernesto BP y Pepe Cavero, hoy tengo un dia un tanto complicado como para poder responderles puntualmente, espero que mañana les pueda dar una respuesta puntual.

De cualquier forma el llamado sindrome hepatocutaneo es muy poco frecuente en el mundo y ademas parece que es multifactorial.

Hoy pondre el resultado histopatologico y no recuerdo si tengo la necropsia en donde intervinos Adriana Duchene, que aqui en la argentina sabemos de sus saberes.

Ernesto Hutter

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Este fue el resultado del histopatológico

  • dermatitis crónica.
  • hiperqueratosis paraqueratósica.

Diagnostico presuntivo: podría tratarse de una dermatitis de contacto? carencia de zinc ?

La biopsia da como resultado que la lesión cutánea es compatible con una dermatitis de contacto o carencia de zinc, diagnósticos estos a los que no es posible llegar por métodos corrientes de laboratorio, el diagnóstico de dermatitis por contacto fue desestimado porque no había elementos en la casa que los pudiera producir y además no respondió a la corticoideoterapia y particularmente a la distribución clínica de las lesiones.

 

Para sortear la duda que fuera una carencia de zinc se le suministro una sal de la misma durante 20 dias, y el animal continuaba su deterioro progresivo, así que frente a esta situación y con los datos obtenidos por los métodos complementarios comienza a consolidarse que podría tratarse de un Síndrome Hepatocutáneo, debido a que las alteraciones sanguíneas y bioquímicas encontradas fueron similares a las citadas en la bibliografía para este síndrome junto con la descripción histopatologia son similares.

A modo de completar el estudio se realizan nuevas pruebas complementarias.

 SEGUNDA APROXIMACION A TRAVÉS DE LA BIOQUIMICA CLÍNICA

  1. Análisis de orina.
  2. Glucemia.

El análisis de orina y la glucemia se solicitan debido a que los caninos afectados de Síndrome Hepatocutáneo se lo describe como potencialmente diabéticos.

A. Análisis de orina:

Proteínas: +

pH: 6

Densidad: 1006

Urobilinógeno: -

Bilirrubina: +++

Sangre: -

Cetona: -

Glucosa: -

Sedimentos: escaso material

Interpretación:

La muy baja densidad urinaria y la elevada cantidad de pigmentos biliares, la ausencia de proteínas se interpretó que la patología estaba en el hígado.

B. GLUCEMIA 75 (VN: 70-120) mg/dl

 aqui la  ECOGRAFÍA ABDOMINAL que sugirieron

El examen ecográfico revela un parénquima hepático totalmente heterogéneo. Puntillado anecoico irregular en toda la estructura hepática. Bordes del hígado alterados. El resto del abdomen sin alteraciones ecográficas.

 NECROPSIA

Finalmente debido a la falta de mejoria frente al zinc y al progresivo deterioro del animal se decide practicar la eutanasia y a continuación durante la necropsia se toman muestras de los órganos internos con particular interés en el hígado y el páncreas. . También se repite la histopatología de piel de las almohadillas plantares.

La descripción microscópica del hígado da una hepatosis vacuolar grasa severa de localización perilobulillar con extensión lobulillar. Reacción inflamatoria mínima.

El páncreas estaba normal y las almohadillas plantares presentaban hiperqueratosis paraqueratósica severa. Escasa reacción inflamatoria dérmica.

-CONCLUSIÓN HISTOPATOLÓGICA hepatosis grasa severa, hiperqueratosis paraqueratósica plantar

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Mauricio Supichiatti -

Hola! El caso en si me pareció muy bueno. El seguimiento , la resolución, todo me gustó. Revisando nuevamente el eritema multiforme- necrólisis epidermica tóxica es  otra que tiene una manifestación de desordenes internos o enfermedades primarias que podria compartir signos y que también  se le atribuyen  enfermedades hepáticas, como todo dio a entender. Tampoco responde a corticoides y depende de la patologia de base por lo que es esencial determinar y eliminarla.

El pronóstico es reservado y su tasa de mortalidad es del 25%.

Otra vez Felicitaciones por el caso.

Saludos. Dr. Mauricio A. Supichatti. Córdoba. Argentina. 

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Ma. Candela moyano -

Dr Hutter: a su criterio que libro de dermatologìa me recomendaria tanto para este tema como para cualquier problema dermico

Gracias.

En respuesta a Ma. Candela moyano

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Colega a mi me parece que Muller-Kirk es un muy buen libro, de cualquier forma mandame a mi correo, tu correo que consultaremos a Fernando Fogel que tiene este tema muy actualizado ya que esta escribiendo su propio librazo.

Ernesto Hutter

En respuesta a Ernesto Hutter

Re: caso breton

de Silvana Fernández -

Muchos saludos y espero que hayan pasado un lindo comienzo de año.

Me escapé un ratito del sol, vi los mensajes de la semana y es todo realmente muy interesante.

Nunca había escuchado del sindrome hepatocutáneo, así que estoy muy sosprendida y completamente chocha de aprender algo nuevo.

Felicitaciones (a pesar del final) y nuevamente saludos a todos!!

Silvana

estudiante en bronceadorisa

La aguada- Rocha

En respuesta a Silvana Fernández

Re: caso breton

de Ernesto Hutter -

Respuesta a los Dres Cavero y Boeri Paz

 

Dr. Cavero, disculpa que en su oportunidad me olvide de poner lo índices gracias por hacérmelo notar.

 

A todos les cuento algo de los índices  

§         VCM (Volumen Corpuscular Medio)  da idea del tamaño de los glóbulos rojos, (recordemos que los glóbulos rojos inmaduros son de mayor tamaño) ,   y los fenolitros son la unidad con que se expresa. 

 

§         VCM se calcula con la siguiente formula: 

 

(Hto x 10):Rec. de glóbulos rojos (10  a la 6ª) = 35 x 10 : 5,4 = 64,8 fl               (VN 63 - 77)

 

§         CHCM (Concentración de hemoglobina corpuscular media, y se expresa como  (gr/dl)=

§         CHCM  se calcula

(Hb x 100) : Hto = 10,30 x 100 : 35 = 29,42  (VN 29.9 a 35,6)

 

O SEA ES  QUE SE TRATA DE UNA ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, por tanto el hematocrito, el recuento de glóbulos rojos y la hemoglobina están bajos

Conclusión, es una anemia  típica de enfermedades crónicas, tumores, etc........, 

 

Hola Dr. Boeri Paz

con respecto a la albúmina, dependerá en cada caso a quien tomemos por referencia, por ejemplo Willard da  para albúmina 3.2-4.7, Morgan 2,3-3,4, y en el ex hospital Hutter, los valores  son bastantes parecidos a los de Willard 

Habría que ver como estableció los valores el LAB Rapela.  De cualquier forma los  números son  números deben ser acompañados por la clínica y con los otros métodos complementarios.  Además los que hacemos laboratorio vemos como varían en especial algunas mediciones por la muestra hemolizada, lipémica, icterica, etc...

Conclusión para nuestros valores de referencia hay hipoalbuminemia