VetesWeb

Colegas Hispano Parlantes:

 

El primer contacto que tuve con los amplísimos conocimientos del Dr. Ernesto Hutter fue a través de mi colega y amigo David Méndez Rascón, Clínico Practicante en Ciudad de México, por medio del excelso, reitero excelso, artículo denominado «DESDE EL DIAGNOSTICO»

Un Método para Aprender a Estudiar Clínica y Conocer y Reconocer Enfermedades. Por tanto deseo abordar el tema y me sería de sumo agrado que él Dr. Hutter pusiese al alcance de quien no lo posea tan valioso material.

 

Horacio Mariño Munguía MVZ

Santiago de Querétaro â Querétaro - México

 

Conceptos &

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

Raúl Hernández Cansino y Nieves MVZ MC

Horacio Mariño Munguía MVZ

 

FUNDAMENTO

⢠Con mucho, la herramienta diagnostica más importante que posee el veterinario es su capacidad para obtener una historia clínica completa y realizar un examen físico detallado. En la clínica moderna, el veterinario puede llevar a cabo una variedad de pruebas diagnosticas de laboratorio y/o de gabinete, empleando una buena cantidad del dinero del cliente y aún así pasar por alto el diagnostico definitivo.

 

⢠La anamnesis es la tarea más difícil de la practica veterinaria, los médicos veterinarios tenemos la desventaja de que los pacientes no hablan y que los propietarios con frecuencia interpretan de manera errónea lo que ven, exponiendo al medico a la realización de una historia clínica alterada. En la actualidad existen aparatos diagnostico sumamente sofisticados, los cuales proporcionan lecturas por demás completas del estado del paciente.  Asimismo existen medicamentos muy eficaces y seguros, pero todo esto de nada sirve si no se tiene el talento para hacer un diagnostico preciso basado solamente en una historia clínica adecuadamente elaborada y en un examen físico detallado.  Una historia clínica mal llevada o un examen físico incompleto, o hecho con descuido, llevaran al medico a conclusiones falsas, lo que dará por resultado un diagnostico erróneo y un tratamiento que lejos de sanar al paciente en muchas ocasiones agravara su estado.

 

⢠Algunas preguntas que se deben realizar a los propietarios incluyen:

1.      ¿Que observa como anormal?

2.      ¿En donde se localiza?

3.      ¿Cuándo comenzó?

4.      ¿Cómo ha evolucionado?

5.      ¿En que circunstancias ocurrió?

6.      ¿Existen otros signos relacionados?

 

⢠El diagnostico es la culminación de los esfuerzos tendientes a detectar los problemas médicos del paciente.  No es por demás mencionar que en la practica clínica veterinaria rara vez se llega a la confirmación diagnostica del trastorno del paciente, obteniéndose por lo general un diagnostico clínico basado en la historia clínica.

 

⢠El proceso analítico por el cual los datos clínicos se agrupan en un diagnostico es uno de los aspectos más apasionantes, y a la vez inexplicables, en el ejercicio de la medicina.

 

⢠El papel básico del medico no ha cambiado, este sigue siendo en esencia el mismo desde el origen de la medicina, o sea el reunir e interpretar los datos necesarios para sanar al enfermo. 

 

⢠Se menciona con frecuencia la palabra diagnostico, pero en ocasiones desconocemos su significado.  Diagnostico proviene del griego dia,  que significa a través o parte de, y gnosis que significa conocer.  Por lo tanto significa conocer por separado.  El diagnostico puede ser considerado como el conocimiento de los pacientes a través de las diversas manifestaciones que la enfermedad produce en el organismo (signos) y su posible identificación apoyada en las ciencias de laboratorio e imagenologia.

 

⢠El síntoma es la manifestación de una enfermedad a través de la perspectiva del paciente, por lo que este no existe en medicina veterinaria.

 

⢠El primer paso para el diagnostico es realizar una evaluación de los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen físico, con lo que se pretende llegar a un diagnostico diferencial, lo cual no es otra cosa que una hipótesis de la causa del problema. En este momento es cuando se realizan exámenes complementarios que puedan conducir a un diagnostico definitivo y al establecimiento de una terapéutica.  El diagnostico deberá ir de lo general a lo particular, de los menos seguro a lo mas seguro y de lo sencillo a lo complicado.

 

⢠El diagnostico no es cuestión de equipo o instalaciones que se tengan en la clínica, sino de la practica que le proporciona al medico el llamado «ojo clínico», el cual es una combinación de experiencia, pericia y conocimiento. El «ojo clínico» no es algo mágico que solo unos iluminados pueden alcanzar, es importante que los médicos novatos se percaten que dicho «ojo clínico» consiste en una combinación de pericia en la aplicación del examen físico, exactitud en la toma de los datos y de largas horas de estudio que permiten diferenciar un grupo de signos de otros.

 

⢠El clínico experimentado obtiene los antecedentes, realiza el examen físico e interpreta los datos del laboratorio, todo esto con aparente facilidad.  No cabe duda que la capacidad del medico para resolver problemas clínicos mejora con la practica, aunque otros elementos, algunos de ellos tan importantes como el buen juicio y el sentido común, no se adquieren con los años. Aquel que pretenda ser un clínico eficaz en la práctica de pequeñas especies, deberá ganar la experiencia y conocimientos mínimos indispensables, además de comprender que el estudio es insustituible en el proceso de mejoría de la práctica cotidiana.

 

⢠La clave para acertar al realizar tanto la historia clínica como el examen físico es ser metódico.  Esto significa que cada cual va a desarrollar su propio sistema para ejecutarlo y una vez alcanzado se deberá realizarse siempre de la misma manera y en el mismo orden, o sea de manera sistemática.  No se debe olvidar que la mayoría de los errores se cometen por la desorganización.

 

HISTORIA CLINICA

⢠La historia clínica tiene el propósito de obtener datos que conjuntamente con la exploración física nos puedan conducir a un diagnostico lo más preciso posible.

 

⢠La historia clínica deberá incluir:

1.      Reseña

2.      Ambiente

3.      Dieta

4.      Historia medica

5.      Cualquier otro dato que nos pueda ser útil

 

⢠La reseña de tomar en cuenta edad, raza, género, color y estado reproductivo del paciente.

 

⢠El ambiente es el lugar donde el paciente vive y determina en muchas ocasiones la prevalencia o aparición de ciertas enfermedades. Se debe investigar si el animal tiene libertad para deambular por toda la casa e inclusive en la calle, o si solo habita en el patio, la azotea o el jardín.  En este mismo sentido se debe investigar si el animal ha viajado recientemente a zonas donde existan enfermedades diferentes a las que habitualmente nos enfrentamos. Asimismo conociendo ciertos datos se podrá saber si el paciente estuvo en posibilidad de ingerir cuerpos extraños, tóxicos, agua contaminada, etc.

 

⢠Cuestionar al propietario acerca del apetito del paciente no es tan sencillo.  No solo debemos conocer sí el animal consume alimento comercial o casero, debemos cuestionar acerca de que si el paciente es alimentado además con golosinas.  Es necesario saber cuantas veces al día se le sirve el alimento, si se le da seco o humedecido con agua o leche.

 

⢠La historia médica incluye el historial de vacunación y control parasitario, además de la posible administración de algún medicamento. El historial de enfermedades anteriores debe incluir cirugías a las que se halla sido sometido el paciente, así como los tratamientos anteriores y el grado de respuestas que se obtuvo. Las posibles alergias que haya presentado son asimismo importantes.

 

⢠Algunos consejos para desarrollar adecuadamente la historia clínica son como a continuación. Se debe tomar en cuenta que los datos que nos proporciona el propietario son subjetivos y por lo tanto no debemos tomar al pie de la letra lo que se nos comunico, debemos pensar más bien en que fue lo que se nos quiso comunicar. Se debe estimular a que el cliente describa el problema, pero no se debe dirigir el interrogatorio pues se corre el riesgo de que el perro resulte enfermo de los que nosotros estábamos pensando. Se deben evitar las preguntas que conduzcan a las respuestas Tratar de localizar el problema en lo particular

⢠Al desarrollar la historia clínica es importante no olvidar registrar ninguno de los datos.  De igual importancia es desechar todos aquellos datos que no sean relevantes.  Este es el trabajo del medico, esto es en realidad el llamado «ojo clínico».  La habilidad de desarrollarlo determinara que la historia clínica sea útil y fácil de evaluar, en lugar de convertirse en un extenso legajo de datos inútiles.  Una historia clínica nunca debe ser ni profusa, ni confusa, ni difusa.

 

⢠Una historia clínica completa incluye una revisión sistema por sistema de la salud general del paciente. Un método consiste en empezar con preguntas acerca de la cabeza del paciente y proceder caudalmente. Un sistema puede ser como a continuación:

·         ojos

·         cabeza, cuello, oído (orejas), nariz y cavidad bucal

·         sistema cardio-pulmonar

·         piel

·         sistema digestivo

·         sistema urinario

·         sistema genital

·         sistema músculo-esquelético

·         sistema nervioso

·         aumento de tamaño y masas

 

EXAMEN FÍSICO

⢠Al acceder el paciente a la clínica debemos observar cuidadosamente su modo de andar, su actitud y cualquier característica que nos pudiera orientar a descubrir un problema.  El clínico avezado podrá identificar fácilmente el rictus de dolor de un paciente en estado grave.

 

⢠Al realizar la exploración física es indispensable que el medico pueda estar tranquilo sin temor a ser mordido, por eso es importante tener un auxiliar bien adiestrado o en su defecto confiar en que el dueño del animal haga bien ese trabajo.  El examen siempre deberá realizarse sobre la mesa de exploración, la cual debe ser angosta. El veterinario deberá moverse con seguridad y de manera deliberada para que el animal no ataque ante un movimiento brusco o sorpresivo.  Muchos animales se tranquilizaran al intentar entrar en «dialogo» con él.  El veterinario deberá sujetar firmemente al animal, aunque no se deberá emplear brusquedad manifiesta.  Cuando se realizan maniobras dolorosas debe anticiparse la posible respuesta agresiva de nuestro paciente.  Por lo tanto no debemos darle ventajas.  Existen unas razas de perros con una tendencia mayor a morder por nerviosismo mientras que otros lo harán por agresividad innata.

 

⢠La exploración física deberá realizarse con todos los sentidos.  Con el tacto realizamos la palpación, con el ojo la inspección, con el oído la percusión y la auscultación, el olfato también participa y el gusto asimismo pudiese identificar alguna anomalía.

 

⢠La inspección puede dividirse en dos fases. La fase lejana se realiza a la distancia y se pretende observar cualquier cambio en la posición, paso o forma moverse del paciente. La fase cercana se realiza con el paciente sobre la mesa, visualizando cada área a detalle, observando el tipo, tamaño y forma de las lesiones que pudiésemos encontrar.  Asimismo debemos observar el carácter de la respiración, la presencia de dilataciones e inflamaciones.

Un examen físico pudiese desarrollarse como a continuación:

·         observación general del paciente

·         signos vitales

·         análisis de los sistemas corporales

·         cabeza

·         ojos

·         cavidad bucal

·         nariz

·         oídos

·         cuello

·         nódulos linfáticos y masas subcutáneas

·         piel

·         tórax

·         abdomen

·         genitales externos

·         examen rectal

·         sistema músculo-esquelético

·         sistema nervioso

 

CONCLUSIONES

⢠La historia clínica y el examen físico según el modelo planteado, son los elementos que determinan el papel de los elementos restantes. El planteamiento del diagnostico sobre la base de los siguientes factores es un buen inicio para alcanzar este. Se debe contemplar que el proceso es dinámico y cambiante:

·         historia clínica

·         examen físico

·         pruebas de gabinete (endoscopia, imaginología, entre otras)

·         pruebas de laboratorio (biometría hemática, biopsia hepática, entre otras)

·         apoyo bibliográfico vigente y amplio (¿conoces a alguien que sepa más que los libros?)

·         criterio medico

·         cirugía exploratoria o diagnostica, de ser necesario

 

⢠Es importante mencionar que la terapéutica puede, y en muchas ocasiones es, parte del diagnostico. La terapéutica puede dividirse en: quirúrgica, farmacológica, nutrimental, física, entre otras. La re-evaluación, modificación y repetición de: (i) historia clínica, (ii) examen físico, (iii) datos, (iv) diagnostico y (v) terapéutica son parte del seguimiento, el cual nos conducirá a una resolución, la cual puede ser favorable o no, teniendo en cuenta que múltiples factores afectan a esta.