VetesWeb

Estimado Manuel: Cada uno vuelca en el foro su experiencia , para mi luego de 33 años de profesión y haber usado casi todas las mezclas para TIVA, no cambio la anestesia volátil, para mi es lo mejor , pero por favor no lo malinterptretes , esa es mi experiencia.

        Un abrazo argentino Ernesto J.

Dr. Macouzet:

Por los antecedentes señalados, posiblemente Usted pertenece a la llamada Antigua Escuela de la Veterinaria en Mexico, de los cuales hasta donde recuerdo, y conoci, pertenecieron los hermanos Malvido, los hermanos de Uslar, él Dr. Richter, él Dr. Silva, él Dr. Pueblita, él Gral. y Dr. Román Arevalo (con quien labore como asistente a inicios de los 80's), él Dr. Jorge Zenteno, él Dr. Roca, él Dr. Herrera, él Dr. Gutierrez Renovato, él por demás descatado Dr. Annis, obviamente él no menos destacado Dr. Apendinni y desde luego él Dr. Alexander.

Considero, a titulo personal, que ninguno de ellos coincidiria con los conceptos por Usted vertidos en relación a la cuestión anestésica. Y no porque la tiletamina / zolazepam sea una combinación ineficaz, sino que la cuestión anestésica va mucho más alla del empleo de un solo agente.

Como mi compatriota, deseo aclarar que su opinion no representa la corriente vigente en México. La cual, primordialmente, aunque en lo absoluto en su totalidad, en la jerarquia alta, es sumamente proclive al empleo de tecnicas y equipamiento moderno y sofisticado. Pudiendo él Dr. Hutter avalarlo, Maestro disculpe que lo insmiscuya, a traves del posible trato con medicos como Jesús Paredes, Gabriel Ramírez, Gustavo Adolfo Garcia, Luis Antonio Calzada, Jorge Alanis, Cesar Morales y un considerable numero mas, obviamente incluyendo a figuras como Leonel Pérez Villanueva, Isidro Castro Mendoza y Carlos Garcia Alcaraz.

Con gusto puedo hacerle llegar unos excelentes apuntes de origen Ibérico inherentes al tema, los cuales le serian de suma utilidad para manejar conceptos actuales en relación a anestesia. Otra alternativa seria que adquiriese el Paddlelford o entrase en contacto con el Dr. Marco Antonio Ibancovichi, autoridad en la materia, en el Hospital Veterinario de la Universidad Autonoma del Estado de México.

Horacio Mariño Munguía MVZ

Santiago de Querétaro, México

ANESTÉSICOS INHALADOS

Horacio Mariño Munguía MVZ

Santiago de Querétaro

México

Los anestésicos inhalados son empleados para proveer anestesia general tanto en pacientes humanos como veterinarios. Únicos entre los anestésicos generales, los anestésicos inhalados son eliminados de la corpórea primordialmente a través de los pulmones. Cuando anestésicos inhalados son empleados, la inactivación hepática y la eliminación renal no son estrictamente necesarias para permitir la recuperación de la conciencia por parte del paciente. El anestesista solo necesita variar la presión parcial del anestésico inhalado en los pulmones del paciente para efectuar un cambio en la presión parcial cerebral, resultando esto en profundización de la anestesia. La habilidad para inducir y mantener anestesia general sin ser totalmente dependiente de la función hepática para permitir la recuperación de la conciencia por parte del paciente, constituye una gran ventaja. Esta es precisamente la funcionalidad que permite la comparativamente rápida recuperación cuando anestesia general de larga duración es empleada. Los inconvenientes de la seguridad y flexibilidad inherentes a la administración de anestésicos inhalados, son lo estorboso y complejo del equipo necesario. Para suministrar concentraciones predecibles, anestésicos inhalados líquidos son por lo general inicialmente vaporizados en un vaporizador y entonces administrados al paciente en una concentración enriquecida de oxigeno vía circuito respiratorio. Estos aditamentos del equipo son pesados, voluminosos y no son fácilmente transportables, tornando problemática la anestesia inhalada bajo condiciones de campo. No obstante a la complejidad y costo del equipo de suministro, incremento en la seguridad del paciente es un resultado directo de la intubación endotraqueal y la inspiración de concentraciones enriquecidas de oxigeno, lo cual es requerido bajo anestesia inhalada. La observación de la frecuencia y profundidad de la respiración, a partir de una bolsa depósito de excursión, provee de un medio para monitorear la función respiratoria. Presión respiratoria positiva puede ser fácilmente suministrada al paciente por medio de la simple compresión de la bolsa de depósito, en consecuencia, proporcionado un medio simple y efectivo de apoyo respiratorio al paciente cuya conducción respiratoria haya sido deprimida a través de anestesia general.

Los anestésicos inhalados modernos (listados en orden de año de aparición) incluyen halotano, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano. Como regla general, los anestésicos más nuevos tienden a presentar incrementada baja solubilidad y mayor estabilidad química. Por tanto, los más nuevos anestésicos inhalados, desflurano y sevoflurano, son relativamente inertes y sumamente insolubles. Múltiples anestésicos inhalados, tales como halotano y metoxiflurano, sufren amplio metabolismo hepático y en menor cantidad en tejidos tales como pulmón y riñón. Diversas vías metabólicas para fármacos existen: incluyendo oxidación, reducción, hidrólisis y reacciones de conjugación. El metabolismo de los anestésicos inhalados no-inertes, puede resultar en producción de metabolitos los cuales pueden propiciar indeseables efectos colaterales, tales como daño hepático y/o renal. El potencial de producción de metabolitos dañinos es marcadamente disminuido con los anestésicos estables e inertes, dado que estos no son metabolizados en amplio grado por el hígado. La solubilidad de los anestésicos inhalados en los tejidos corporales y sangre, es importante en la determinación de cuan rápidamente un anestésico inhalado alcanzara una presión parcial anestésica en el cerebro. Los agentes que presentan baja solubilidad tisular y sanguínea alcanzaran, sí todos los otros factores permanecen iguales, un rápido equilibrio de presiones parciales anestésicas entre los pulmones y el cerebro. Este rápido equilibrio se traslada clínicamente en un paciente cuya profundidad de anestesia es extremadamente responsiva a cambios en las concentraciones administradas. Esta relativamente rápida respuesta necesita cuidadoso monitoreo de la profundidad anestésica, sí se intenta evitar que en él paciente la anestesia se torne excesivamente ligera o profunda. Baja solubilidad tisular asimismo significa que; para cualquier determinado periodo de anestesia, menor cantidad total de anestésico inhalado sea captado. Consecuentemente, menor cantidad de anestésico inhalado total es presentada a, y actúa en, hígado, lo cual significa menor metabolismo y menor potencial de producción de metabolitos potencialmente dañinos. El empleo de anestésicos inhalados de acción rápida puede no ser ventajoso en todas las circunstancias. Un ejemplo es el metoxiflurano, introducido en la práctica anestésica en 1962. Su alta solubilidad sanguínea y corporal se traduce en bajos cambios en la profundidad anestésica, una condición no favorable para muchos clínicos en Pequeñas Especies hoy en día.

La administración de anestésicos inhalados resulta en su escape hacia el área de inducción anestésica o al área quirúrgica. Mientras que la base de datos es incompleta e inconclusa, la inspiración de los llamados «gases de segunda mano» es asociada con problemas en la salud en humanos expuestos crónicamente a gases anestésicos de desecho. Mecanismos captadores de gases anestésicos de desecho adicionan costo y complejidad a las maquinas y circuitos anestésicos, pero cuando adecuadamente instalados y mantenidos, proveen de un medio efectivo para la reducción en la contaminación en el medioambiente laboral y la exposición del personal a gases de desecho.

Importantes Propiedades Físicas de los Anestésicos Inhalados

La comprensión de cómo el anestésico inhalado es transferido desde el vaporizador anestésico hasta el cerebro del paciente, requiere el conocimiento de las propiedades físicas de los anestésicos inhalados y una firme comprensión del proceso implicado en su captación a partir de los pulmones hacia la sangre. Importantes propiedades físicas de los anestésicos inhalados incluyen: presión de vapor, solubilidad tisular y potencia.

Vapores y Gases

Los gases medicinales frecuentemente son comprimidos y almacenados en cilindros para economizar el almacenaje. Múltiples gases, tales como el oxido nítrico y el dióxido de carbono, se licuan cuando son lo suficientemente comprimidos a temperatura ambiental interior, y en consecuencia, son almacenados como líquidos dentro de los cilindros. Otros gases comúnmente empleados, tales como el oxigeno y el nitrógeno, permanecen en estado gaseoso cuando son comprimidos y almacenados en cilindros. La razón por la cual una sustancia es almacenada en su estado líquido y otra en su estado gaseoso, es relacionada a su temperatura critica. La temperatura crítica de una sustancia es; aquella temperatura superior a la cual la sustancia es en su forma gaseosa y no puede licuarse por compresión. Por ejemplo, la temperatura critica del oxigeno es â118 ⁰C. A cualquier temperatura superior a â118 ⁰C, el oxigeno no puede ser licuado por medio de presión. El oxido nítrico presenta una temperatura crítica de 36 ⁰C, y a temperatura ambiente interior (20 ⁰C) este existirá, siempre y cuando sea bajo una atmósfera de presión (760 mm Hg), en estado liquido dentro del cilindro. Isoflurano, sevoflurano y todos los anestésicos inhalados potentes comúnmente empleados, presentan temperaturas criticas que son mucho mayores que aquellas de las temperaturas ambientales interiores, por lo cual, estos existen en estado líquido aún a una presión de solo una atmósfera. Un vapor es una sustancia en su estado gaseoso a una temperatura que sea menor a su temperatura crítica. El agua presenta una temperatura crítica de 374 ⁰C y, no sorprendentemente, es un líquido a temperatura ambiental interior y a una atmósfera de presión. A una atmósfera de presión el agua bulle a 100 ⁰C; el vaho generado es debido a moléculas de alta energía del agua abandonando la fase liquida y entrando a la fase gaseosa. Dado que el agua bulle (a 760 mm Hg), y en consecuencia produce un flujo a una temperatura menor a su temperatura critica, el vaho es un vapor, no un gas. El halotano, isoflurano, oxido nítrico y dióxido de carbono, son ejemplos de «gases» medicinales, los cuales son vapores a temperatura ambiente interior. Aunque estrictamente incorrecto, frecuentemente se emplea el término gas cuando se refiere tanto a gases como vapores.

Presión de Vapor

Todos los anestésicos inhalados comúnmente empleados, a excepción del oxido nítrico, existen en estado líquido a presión atmosférica y temperatura ambiental interior. Cuando líquidos estos son ubicados dentro de un contenedor, moléculas del líquido escapan desde el líquido hacia el espacio gaseoso circundante, esto en proporción al estado de energía del líquido. La presión ejercida sobre las paredes del contenedor por medio del escape de moléculas, es conocida como presión saturada de vapor del líquido. La presión de vapor de una sustancia es evaluada por su habilidad para evaporar. A mayor presión de vapor, mayor la tendencia de las moléculas a dejar el estado liquido y entrar al estado gaseoso. La presión de vapor es una propiedad inherente de un líquido y es directamente relacionada al estado de energía o temperatura del líquido.

Conforme el estado de energía de un líquido se incrementa (conforme la temperatura se incrementa), más moléculas dejan la fase líquida para acceder a la fase gaseosa y la presión de vapor se incrementa. La presión de vapor depende solo en las características del líquido y la temperatura de este, y no es afectada por la presión atmosférica circundante. Un estado de equilibrio es alcanzado cuando no existe movimiento neto de moléculas entre las fases líquida y gaseosa. En consecuencia, la presión de vapor determina el número de moléculas del anestésico que permanecerán en estado gaseoso a cualquier determinada temperatura.

El metoxiflurano es un anestésico inhalado que presenta una baja presión de vapor (23 mm Hg) y una alta solubilidad sanguínea. La baja presión de vapor resulta, en una relativamente plana curva presión de vapor / temperatura y una concentración máxima alcanzable de solo el 3%. Lo plano de la curva presión de vapor / temperatura, indica que la presión de vapor cambia muy poco como resultado de cambios moderados en la temperatura ambiental. Por ejemplo, a 20 ⁰C, la máxima concentración alcanzable de metoxiflurano es 3%. Sí la temperatura ambiente se eleva a 30 ⁰C, la presión de vapor se eleva en solo 27 mm Hg, produciendo una concentración máxima de 3.6%. En contraste, la presión de vapor (238 mm Hg) y concentración máxima (31%) del isoflurano a 20 ⁰C, incrementa a 357 mm Hg y una concentración máxima de 47%. Esto es típico de los agentes más volátiles tales como el halotano, isoflurano y servoflurano. Estas propiedades físicas del metoxiflurano tornan su administración segura y efectiva a través de medios simples tales como a gota abierta o mascarilla de gasa, características que hacen atractivo su empleo en animales de laboratorio tales como ratas y ratones.

Los agentes presentando las mayores presiones de vapor, obviamente generaran la correspondiente mayor concentración máxima a temperaturas ambientales interiores. Los agentes que presentan altas concentraciones de vapor, requieren ser suministrados por medio de vaporizadores de precisión, esto con el fin de asegurar la administración de la concentración precisa y predecible necesaria para satisfacer las variadas condiciones de empleo clínico. La presión anestésica de vapor es una consideración importante en el diseño y desarrollo de los vaporizadores anestésicos. Los vaporizadores de precisión de desviación variable son agente específicos, dado que estos son diseñados para trabajar con un agente en lo particular, o más precisamente, sobre una curva de presión de vapor especifica. El operador simplemente gira el marcador a la concentración deseada y el vaporizador, diseñado tanto para la presión de vapor del agente como para compensar la temperatura del medioambiente, suministrara la concentración deseada. De hecho, es posible obtener concentraciones clínicas aceptables de anestesia a partir de un vaporizador anestésico diferente de para el cual el agente fue diseñado, siempre y cuando los anestésicos presenten curvas de presión de vapor similares. Tal es el caso para el isoflurano (PV = 238 mm Hg a 20 ⁰C) y el halotano (PV = 243 mm Hg a 20 ⁰C), o para el sevoflurano (PV = 160 mm Hg a 20 ⁰C) y el enflurano (PV = 172 mm Hg a 20 ⁰C). Aunque estudios han verificado que concentraciones clínicamente aceptables resultan, los fabricantes de vaporizadores de precisión no recomiendan el empleo de un agente diferente al especificado.

Solubilidad

La combinación de un soluto dentro de un solvente (una solución) es una situación común en anestesia. Los fármacos inyectables son un ejemplo de soluciones, las cuales consisten de sólidos dentro de un líquido, el tiopental, un barbitúrico de corta acción, es un ejemplo específico. El tiopental puede ser preparado como una solución de concentración variable dependiendo de la aplicación anestésica. Por razones de seguridad este es más frecuentemente preparado como una solución al 2.5% (25 mg/mL) para su administración en Pequeños Animales. Para preparar una solución mas concentrada, solo es necesario añadir más soluto al solvente existente. Conforme más y más tiopental polvo (soluto) es añadido al solvente (agua estéril), más tiopental entra en solución, hasta que un equilibrio es alcanzado, en donde el número de moléculas que acceden a la solución es igual al número de moléculas que la abandonan. Cuando el equilibrio es alcanzado, se dice que la solución es saturada con el soluto. La concentración del soluto dentro de la solución en saturación, es una medida de su habilidad par disolverse dentro del solvente, o sea, una evaluación de su solubilidad. La solubilidad es temperatura-dependiente. Para soluciones de sólidos en líquidos, a mayor temperatura, mayor número de moléculas del sólido serán capaces de disolverse en un líquido antes de que la saturación sea alcanzada. Una elevación en la temperatura incrementara la energía cinética del sólido, y en consecuencia, mayor la probabilidad de que su estructura sea escindida y permitirá a este (el soluto) mezclarse con, o ser soluble en, el liquido. De hecho, la elevación en la temperatura incrementara el estado de energía de las moléculas dentro del sólido, tornado a estas próximas al estado de energía de las moléculas líquidas. En contraste, para soluciones de gases en líquidos, un incremento en la temperatura presenta un efecto opuesto, en lo cual, conforme la temperatura se incrementa, la energía cinética del gas (el soluto) se eleva, y las moléculas tienden a conservarse en estado gaseoso. A mayor estado de energía de las moléculas gaseosas, disminuye la probabilidad de que el gas se mezcle con el líquido y permanezca en solución; el resultado es que, conforme la temperatura se incrementa, disminuye la solubilidad del gas en el líquido.

La solubilidad especifica de un gas o vapor en un líquido en específico, es una propiedad inherente del gas y es influenciada por la temperatura ambiental, tal como se menciono anteriormente. Al igual que con lo sólidos, la solubilidad es definida como el equilibrio entre la cantidad total del soluto (gas) disuelto dentro del solvente (líquido). El equilibrio existe cuando el número de moléculas de gas accediendo al líquido igualan al número de moléculas de gas abandonado el líquido, lo cual es cuando no existe movimiento neto de moléculas de gas. Dado que el gas se mueve desde áreas de alta presión parcial hacia áreas de baja presión parcial; en equilibrio, la presión parcial del gas en cada fase deberá ser idéntica. La concentración de un gas en medioambiente de fase única es directamente proporcional a su presión parcial (PP). En consecuencia, en situaciones de fase única, o sea cuando solo existen gases, las moléculas se mueven de regiones de alta presión parcial, o altas concentraciones, hacia áreas presentando baja presión parcial, o concentraciones bajas. Esta relación es más complicada cuando medioambiente de dos fases existe, tal como cuando gases difunden desde el alveolo hacia la sangre. En estas situaciones, la solubilidad del gas en sangre asimismo deberá ser tomada en cuenta. La relación entre la presión parcial y la concentración aún existe, pero es modificada por medio de la solubilidad del anestésico en sangre, de manera tal que la concentración, o más precisamente el volumen de gas disuelto, es proporcional al tiempo de solubilidad de la presión parcial.

La solubilidad de los gases en los líquidos puede ser expresada por uno de diversos coeficientes, los cuales expresan índices de la cantidad de gas disuelto en un líquido a una temperatura específica, la cual es presente en la fase gaseosa bajo condiciones de equilibrio. Aunque existen numerosos coeficientes que son empleados para describir la solubilidad de un gas dentro de un líquido, el más popular coeficiente cuando se trabaja con anestesistas es el coeficiente de reparto. El coeficiente de reparto de un gas anestésico es una medida de su solubilidad en un solvente específico (generalmente sanguíneo o tisular), a una temperatura específica, y es definido como el índice de concentración de gas en las dos fases en equilibrio. Por conveniencia, el coeficiente de reparto es establecido como el índice de solvente a gas; en consecuencia, se esta hablando de solubilidad sangre / gas o solubilidad tejido / gas.

Potencia

La potencia de un anestésico inhalado, es una expresión de la relación entre la dosis del anestésico administrado y el efecto anestésico que es obtenido. La más popular expresión de potencia de un anestésico inhalado es su concentración alveolar mínima (MAC), o la concentración alveolar que evita marcado e intencionado movimiento en el 50% de los pacientes expuestos a un estímulo nocivo. El valor de la concentración alveolar mínima de un anestésico es similar a la dosis letal media (LD₅₀) farmacológica, y permite la comparación de los anestésicos inhalados sobre una base equipotente. La importancia de la concentración alveolar mínima como una medida de potencia se torna obvia cuando, por ejemplo, se desean evaluar los efectos cardiovasculares de los anestésicos inhalados. Dado que todos los anestésicos inhalados deprimen la función cardiovascular en una forma dosisâdependiente, y cada uno posee su propia potencia, la comparación de los efectos cardiovasculares de cada anestésico inhalada deberá ser realizada en base a profundidad equivalente de anestesia, y no basado en concentraciones inspiradas idénticas; lo cual significa que lo anterior deberá ser realizado a potencias idénticas, o a niveles de concentración alveolar mínima asimismo idénticas. Aunque el sitio de acción de todos los anestésicos inhalados es el cerebro, es la concentración del anestésico a nivel alveolar la que determina el valor de concentración alveolar mínima para cada determinado anestésico. Sí la concentración alveolar de un anestésico inhalado es mantenida constante durante un periodo de tiempo suficiente, equilibrio de las presiones parciales ocurrirá entre el gas alveolar y cerebral, de manera tal que, la presión parcial del anestésico en el alveolo reflejara cercanamente a aquella de en cerebro. A pesar de que la evaluación de la concentración cerebral del anestésico es técnicamente posible, la estimación de la concentración alveolar a través de la evaluación de los gases en las vías aéreas, específicamente los gases expirados, es mucho más seguro para el paciente, fácil de realizar y es una situación común en anestesia clínica.

Los valores de la concentración alveolar mínima son determinados en animales jóvenes sanos, sin la administración adicional de depresores del SNC, tales como sedantes o tranquilizantes. La concentración alveolar mínima, por definición, significa que la mitad de la población responderá cuando sea expuesta al estimulo nocivo, mientras que la otra mitad no. En consecuencia, para anestesiar al 95% de la población quirúrgica, las concentraciones clínicamente útiles de anestésico inhalado deberán ser al menos 25 a 30% superiores a la concentración alveolar mínima.

Captación y Distribución de los Anestésicos Inhalados

Los anestésicos inhalados deberán acceder al SNC para producir anestesia general. Numerosas teorías han sido desarrolladas para explicar el mecanismo preciso por medio del cual los anestésicos inhalados interrumpen la comunicación en SNC y producen anestesia general. Las teorías recientes proponen que los anestésicos inhalados alteran la estructura de las proteínas receptoras presentes dentro de la membrana celular, específicamente receptores gamma-amino-butírico (GABA).

Aunque el mecanismo preciso a través del cual los anestésicos inhalados producen sus efectos es desconocido, es generalmente aceptado que el principal sitio de acción es el cerebro. Los anestésicos inhalados acceden a diversos tejidos del paciente por medio del movimiento de la presión parcial de gradiente, desde un área de alta presión parcial hacia un área de baja presión parcial. Durante la inducción, la alta presión parcial de un anestésico inhalado dentro del circuito respiratorio es transferida al espacioso gaseoso alveolar del paciente. El anestésico inhalado accede a la circulación sanguínea y es transferido hacia el cerebro propiciando la depresión en SNC que se asocia con la anestesia general.

Liberación del Anestésico hacia el Alveolo

La presión parcial del anestésico en el cerebro es controlada por medio de la presión parcial del anestésico en el alveolo. Los alvéolos son el sitio en el cual los anestésicos inhalados tienen acceso al volumen circulante sanguíneo. La presión parcial alveolar es análoga a la de la punta de una aguja hipodérmica. Cuando se induce anestesia con un agente inyectable, diversos factores afectan la velocidad de inducción. La concentración de la solución, el volumen inyectado y la velocidad de aplicación, todos influencian cuan rápido un paciente será anestesiado. Para los anestésicos inhalados factores similares influencian la inducción, recuperación, y habilidad para variar la profundidad anestésica.

Dado que la presión alveolar parcial de un anestésico inhalado influencia la velocidad de inducción de la anestesia, es importante comprender que factores influyen en la presión alveolar parcial. La presión alveolar parcial de un anestésico inhalado, es un balance entre cuanto es liberado hacia el alveolo a partir del circuito respiratorio y cuanto es eliminado a partir del alveolo por medio del flujo sanguíneo pulmonar. Dos factores influyen en la liberación del anestésico inhalado hacia el alveolo a partir del circuito respiratorio: la concentración inspirada o presión parcial del anestésico; y la ventilación alveolar del paciente.

El incremento de cualquiera de estos dos factores propiciara que la presión alveolar parcial se aproxime a aquella del circuito respiratorio. Como un ejemplo extremo, considérese la liberación de un gas a partir de un circuito respiratorio hacia el alveolo en ausencia de cualquier eliminación de dicho gas por medio de la sangre pulmonar. Como una condición esto existe cuando un gas es insoluble en sangre, tal como cuando nitrógeno (PC = 0.014) es inhalado. Un gas de infinita insolubilidad no será eliminado del alveolo a través de la sangre pulmonar y la presión alveolar parcial será determinada únicamente por medio de los factores que determinen la liberación hacia el alveolo a partir del circuito respiratorio, tales como, la presión parcial del anestésico inspirado y el grado de ventilación alveolar. En ausencia de captación por medio de la sangre pulmonar, la máxima presión parcial alcanzable en el alveolo será la concentración inspirada desde el circuito respiratorio; el tiempo necesario para alcanzar el máximo depende del índice de volumen de gas del pulmón (capacidad residual funciona) y del índice de flujo gaseoso a través del pulmón (ventilación alveolar). A mayor ventilación alveolar en relación a la capacidad funcional residual del pulmón, más rápidamente la presión alveolar parcial se aproximara a aquella del circuito anestésico. En ausencia de captación a través de la sangre, la concentración (C) de un anestésico inhalado dentro del alveolo, como un porcentaje de la concentración del gas afluyendo, puede ser calculada como: C = 1 â 1 / e^KT. En donde e es la base del logaritmo natural; K es una constante equivalente al flujo a través del contenedor (flujo; L/min) dividido por el volumen del contenedor (V; L); y T es el tiempo. A partir de esta formula puede mostrarse que cuándo la velocidad de flujo / minuto dentro del circuito es igual al volumen del espacio gaseoso alveolar, luego entonces, posterior a 1, 2 y 3 minutos de flujo, la concentración del anestésico dentro del alveolo será del 63%, 86% y 95%, respectivamente, de la concentración anestésica del gas afluyendo. En consecuencia, por medio de la manipulación de factores los cuales controlen la liberación del anestésico inhalado (concentración inspirada y ventilación alveolar), el anestesista puede controlar la presión alveolar parcial del anestésico que desea ser alcanzada.

Captación del Anestésico Dentro de la Sangre

La velocidad teórica de cambio en la concentración anestésica alveolar descrita en la sección precedente, no es alcanzada durante el curso de anestesia clínica, dado que el anestésico es eliminado del alveolo y accede a la sangre pulmonar, un proceso que retarda la velocidad de incremento del anestésico dentro del alveolo. La presión alveolar parcial es transferida a través del volumen sanguíneo circulante hacia el cerebro, en donde los efectos de los anestésicos ocurren. Tres factores que influencian la captación del anestésico desde el alveolo hacia la sangre pulmonar son: la solubilidad del anestésico; el gasto cardíaco del paciente; y la diferencia parcial de presión anestésica alveolar-venosa.

El incremento en cualquiera de estos factores podrá a su vez incrementar la captación del anestésico desde el alveolo hacia la sangre pulmonar. Cabe recordar que es el desarrollo y mantenimiento de una presión parcial anestésica o la concentración de un anestésico, es crítica para el desarrollo de una presión anestésica parcial anestesiante dentro del cerebro. En equilibrio, la presión parcial existente dentro del alveolo es transferida a través del sistema circulatorio hacia el cerebro. Se debe considerar que el flujo sanguíneo circulante es análogo a una línea hidráulica de presión. La presión transferida a una terminación es transferida a través del fluido y es presente en la terminación opuesta. De manera similar, la presión parcial del anestésico generada en el alveolo, es transferida a través de la sangre y es presente en el cerebro. En consecuencia, una alta presión alveolar parcial resultará en una alta presión anestésica parcial cerebral, mientras que una baja presión alveolar parcial resultará en una baja presión anestésica parcial cerebral. La concentración vigente del anestésico dentro del alveolo, circulación y cerebro, es importante solo en el grado en que esta participa en el desarrollo de una presión parcial anestésica. Independientemente de la concentración vigente del agente anestésico que exista dentro de la sangre circulante, es la presión parcial ejercida a través del anestésico inhalado lo cual resultara en anestesia general.

Solubilidad Anestésica

Al igual que las moléculas de un sólido (un soluto) se disolverán dentro de un líquido (un solvente), así lo harán las moléculas gaseosas dentro de un líquido, tal como la sangre, o dentro de un tejido, tal como el cerebro o el tejido graso. Como se mencionó previamente, las diferencias en la solubilidad existentes entre los anestésicos inhalados presentan importantes implicaciones en la velocidad de inicio y tiempo de recuperación. Los anestésicos inhalados que presentan alta solubilidad en sangre, tal como es evidenciado a través de altos valores en el coeficiente de reparto, producen lenta inducción y recuperación a la anestesia, en comparación con los anestésicos inhalados con bajos valores en el coeficiente de reparto. La razón por la cual la inducción empleando anestésicos inhalados altamente solubles sea lenta, es debida al hecho que estos se mueven rápidamente hacia la sangre circulante, la cual presenta una alta capacidad para estos. Como resultado de lo anterior, una presión anestésica parcial, además de la concentración, en el alveolo, y en consecuencia en el cerebro, son solo alcanzadas lentamente. En contraste, el comportamiento de un anestésico inhalado que presenta baja solubilidad sanguínea, es tal que, poco del menor soluble anestésico inhalado se mueve desde el alveolo hacia la circulación sanguínea, dado que esta presenta menor capacidad para el anestésico inhalado. Como consecuencia de esto, la sangre se torna saturada más rápidamente con el anestésico, la diferencia de presión anestésica alveolar a venosa disminuye, lo cual retarda aún más la captación del anestésico desde el alveolo. El efecto neto es que la presión alveolar parcial y la concentración se elevan más rápidamente hacia un nivel anestésico y esta alta presión alveolar parcial es transmitida a través del sistema circulatorio hacia el cerebro, resultando en un rápido efecto anestésico. En consecuencia, la solubilidad de un anestésico inhalado puede presentar significativo impacto sobre cuan rápida y profundamente la anestesia es alterada. Se puede asumir que en condiciones normales, un anestésico inhalado menos soluble proveerá de una más rápida inducción hacia, y una más rápida recuperación desde, la anestesia, además de ser capaz de cambios más rápidos en la profundidad anestésica, esto en comparación con los anestésicos inhalados más solubles. Lo que se observa clínicamente es que: el sevoflurano es asociado con una inducción y recuperación más rápida y permite al anestesista la habilidad de alterar la profundidad anestésica más rápidamente en comparación con un agente de alta solubilidad, tal como el halotano.

Gasto Cardíaco del Paciente

Por una variedad de razones el gasto cardíaco del paciente puede variar frecuentemente durante la anestesia. Un incremento en el gasto cardíaco influenciará la captación del anestésico inhalado desde el alveolo hacia la sangre, siendo mayor para los anestésicos inhalados de alta solubilidad sangre / gas, que para aquellos de baja solubilidad sangre / gas. Un incremento en el gasto cardíaco, eleva el volumen sanguíneo presentado al alveolo por unidad de tiempo; y el mayor volumen sanguíneo presentado al alveolo permite a relativamente grandes volúmenes de anestésico inhalado moverse rápidamente hacia la sangre circulante, lo cual sirve para disminuir la presión parcial de estos dentro del alveolo. Esta baja presión alveolar parcial y concentración del anestésico, son transmitidas a través de la circulación sanguínea hacia el cerebro, resultando en una baja presión parcial y concentración anestésica cerebral.

El efecto neto del incremento en el gasto cardíaco del paciente es, un retardo en el desarrollo de una lo suficientemente alta presión parcial y concentración alveolar y cerebral del anestésico inhalado. La disminución en el gasto cardíaco produce el efecto opuesto; a menor cantidad de gas presentado al alveolo, la captación es reducida y la presión parcial alveolar y cerebral del anestésico permanece elevada. Las implicaciones clínicas de los cambios en el gasto cardíaco son: un incremento en la velocidad de inducción y cambios menos rápidos en la profundidad anestésica en pacientes presentando disminución en el gasto cardíaco. Los pacientes que presentan disminución en el gasto cardíaco deberán ser estrechamente monitorizados en busca de signos de profundidad anestésica, dado que estos pueden variar la profundidad anestésica mucho más rápidamente que un paciente normal.

Diferencia en la Presión Parcial Alveolar â Venosa Anestésica

La diferencia en la presión parcial entre el alveolo y la sangre pulmonar, provee del gradiente de presión a través del cual es anestésico inhalado se difundirá. A mayor gradiente (mayor diferencia alveolar â venosa), mayor es la fuerza de conducción para transferir el anestésico inhalado desde el alveolo hacia la sangre. Mientras que un gradiente parcial de presión exista entre el alveolo y la sangre pulmonar, el anestésico se moverá bajo este gradiente hasta que equilibrio se alcanzado. Cuando equilibrio ocurre, no existe gradiente parcial de presión, y en consecuencia, no hay movimiento neto del anestésico desde el alveolo hacia la sangre. Al inicio de la anestesia inhalada, la ausencia de cualquier gradiente parcial de presión entre el alveolo y la sangre pulmonar, evita la transferencia del anestésico hacia la sangre y permite la rápida captación de este desde el circuito respiratorio hacia el alveolo. La presión parcial alveolar del anestésico rápidamente se eleva creando un gradiente entre el alveolo y la sangre. El desarrollo de este gradiente permite rápida transferencia del anestésico desde los pulmones hacia la sangre pulmonar. Conforme el anestésico es progresivamente captado por la sangre pulmonar, la sangre que retorna hacia los pulmones desde los tejidos contiene cercanamente la misma presión parcial del anestésico. Dado que las presiones parciales del anestésico en el alveolo y la sangre pulmonar son ahora casi idénticas, el gradiente, y en consecuencia la captación desde al alveolo, es ampliamente reducida. Un gradiente de presión parcial alveolar â venosa anestésica deberá existir para que la captación del anestésico ocurra. De acuerdo a lo anterior, los cambios en la solubilidad del anestésico y el gasto cardíaco del paciente, no presentaran efectos sobre la captación del anestésico ni sobre la velocidad de inducción, siempre y cuando un gradiente no exista.

Eliminación del Anestésico Inhalado

La eliminación de un anestésico inhalado es esencial para revertir la captación. El anestesista disminuye la presión parcial del anestésico dentro del circuito respiratorio, en consecuencia, disminuyendo la presión parcial del anestésico inspirado. El gradiente de presión parcial venoso se revierte, la presión parcial del anestésico ahora empieza a ser mayor dentro de la sangre en comparación al alveolo. El anestésico inhalado es transportado desde los tejidos, vía sangre venosa, hacia los pulmones, en donde el gradiente de presión parcial favorece el movimiento fuera de la sangre hacia el alveolo. Al igual que con la inducción, el anestésico continuara moviéndose desde la sangre hacia el alveolo, mientras que este gradiente de presión parcial exista. La ventilación alveolar del paciente eliminara el anestésico desde el alveolo, reemplazándolo con gas fresco desprovisto de anestésico. Conforme se incrementa la ventilación alveolar, se incrementa la liberación del inhalante desde el circuito hacia el alveolo; tanto se incremente la ventilación alveolar, así se incrementara la remoción del anestésico desde los tejidos, esto por medio del mantenimiento de una diferente presión parcial anestésica alveolar â venosa, la cual facilita la transferencia del anestésico fuera los tejidos hacia dentro del circuito respiratorio. Los factores de solubilidad del anestésico y gasto cardíaco del paciente, afectan la eliminación del anestésico en una manera idéntica a sus efectos sobre la captación. Al igual que durante la inducción, cualquier factor el cual afecte la presión parcial del anestésico dentro del alveolo, afectara la presión parcial del anestésico dentro del cerebro. Los agentes que presentan una alta solubilidad sanguínea serán captados desde la sangre y los tejidos en grandes volúmenes, y durante la fase de eliminación estos grandes volúmenes continuaran siendo liberados desde los tejidos, vía sanguínea, hacia el alveolo y, en consecuencia, tienden oponerse y retardar los efectos de la ventilación pulmonar sobre la presión alveolar parcial del inhalante. La presión alveolar parcial del anestésico permanece relativamente alta, al igual que la presión parcial anestésica cerebral, el resultado neto de esto es, una prolongada eliminación del anestésico desde el cerebro y una retardada recuperación de la anestesia. La experiencia clínica confirma el hecho de que recuperación mucho más lenta ocurre con agentes solubles, tal como el metoxiflurano, en comparación con agentes de menor solubilidad, tal como el sevoflurano.

Similar al efecto de solubilidad, el incremento en el gasto cardíaco durante la recuperación, tenderá a liberar más anestésico hacia el alveolo y oponerse al efecto de la ventilación alveolar para disminuir la presión parcial anestésica alveolar. La alta presión parcial anestésica alveolar es transmitida a través de la sangre y mantiene una alta presión parcial anestésica cerebral y, como consecuencia, la recuperación de la anestesia es retardada.

La duración de la anestesia asimismo presenta una amplia influencia sobre la eliminación de los anestésicos inhalados, especialmente anestésicos altamente solubles, y en consecuencia sobre la velocidad de recuperación. La capacidad de los tejidos corporales en lo individual para un anestésico inhalado, es determinada por la solubilidad en cada tejido en específico. A mayor solubilidad tisular de un anestésico y mayor la masa absoluta del tejido en el cual este pueda disolverse, mayor será el periodo de eliminación para cualquier duración determinada de anestesia. Los pacientes anestesiados con anestésicos sumamente solubles, tales como el metoxiflurano (coeficiente de reparto = 12.0), presentaran un mucho mayor tiempo de eliminación y, en consecuencia, un mucho mayor tiempo de recuperación anestésica en relación a pacientes anestesiados con isoflurano (coeficiente de reparto = 1.4), esto durante el mismo periodo de tiempo. Durante la recuperación, la masa de anestésico disuelta en los tejidos de deposito se mueve fuera de los tejidos hacia la sangre, la cual conduce a este hacia el alveolo para su eliminación a través de ventilación alveolar minuto. La mayor cantidad de anestésico inhalado siendo liberado hacia el alveolo, se opone a los efectos de la ventilación alveolar, disminuyendo la presión alveolar parcial del anestésico, siendo el efecto neto una lenta disminución en la presión alveolar parcial así como la presión anestésica parcial en cerebro. Empleando el mismo razonamiento, uno pudiese predecir que un paciente anestesiado con halotano durante un corto periodo de tiempo, pudiese presentar una más rápida recuperación en comparación con un paciente anestesiado durante un largo periodo de tiempo, asumiendo que concentraciones alveolares idénticas de halotano fueron administradas.

Disculpa, pero no creo que sea tan asi. Ni todos los pacientes son iguales ni responden de la misma manera a los distintos anestesicos.

Por algo, hoy por hoy es la anestesia mas utilizada en el mundo de la medicina y desde hace bastante tiempo.

Probaste alguna vez operar con una anestesia equilibrada? no sabes lo lindo que es trabajar asi y ver el despertar en forma suave, rapida y segura, sobre todo con la inhalatoria.

Yo trabajo con ambas tecnicas anestesicas (volatil y TIVA) dependiendo el caso y el pre cx, usando bloqueos regionales y  a veces bloqueantes neuromusculares, y te cambia la vision de la anestesiologia.

Dr. Macouzet

Hace mas o menos dos años que vengo usando la anestesia inhalatoria al comienzo como todo lo nuevo me parecía una anestesia muy riesgosa sin embargo con el transcurrir del tiempo uno se va convenciendo de las bondades de esta técnica, es  gratificante poder anestesiar un animal que es sometido a un acto quirúrgico cruento y este estar sin la mas mínima percepción de DOLOR, es así que su despertar es suave no traumante, hasta se lo ve feliz luego de la cirugía. Lógicamente el tipo de anestesia depende de la cirugía a tratarse no todo es inhalatoria depende de varios factores. así también es interesante tratar de aprender las técnicas de anestesia de bloqueos regionales.....cuando aprendí a realizar epidurales me encanto tanto que lo uso casi de continuo, así ya no uso tanto anestésico ya seas inhalatorio o inyectable mi cirugía se vuelve menos riesgosa y logro un mejor manejo del DOLOR.

En síntesis doctor, la anestesiología es muy compleja mucha responsabilidad podría decir el de mayor responsabilidad en un  quirófano, y con mi poca experiencia no la resumiría a un frasco anestésico.

 Saludos desde el Perú

Fernando Raymundo T.

CMVP 5221

que pasa donde no se consigue esta presentación????????????????????????????????????????????????????????? yo soy partidario de la inyectable ante la inhalatoria pero si no tengo al alcance este famoso (o no tanto) zoletil debo seguir con las otras combinaciones y no me va tan mal...... que opina dr manuel flores? se usa esto en ee.uu.?

saludos.-